Эффективность применения «Апизартрона» при заболеваниях поясничного отдела позвоночника

В настоящее время отмечается высокая частота заболеваний позвоночника дегенеративно-дистрофической природы, сопровождающихся болью и миотоническими реакциями, в частности поясничного отдела позвоночника. Неврологические осложнения рефлекторной и компрессионно-корешковой природы ограничивают трудоспособность и часто требуют постельного режима больных. Поиск и использование средств быстрой коррекции проявлений указанных заболеваний экономически целесообразны и способствуют возвращению больных к трудовой деятельности без двигательных ограничений [2]. Наиболее часто применяются местные противовоспалительные препараты, включающие нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак натрия, метиндол, пироксикам, нимесулид, ибупрофен и др.). В ряде случаев примененяются мази с согревающим эффектом (никофлекс, бен-гей, финалгон) [1, 4]. Воздействуя на некоторые компоненты клинических проявлений вертеброгенных нарушений в поясничном отделе позвоночника, эти препараты требуют определённого времени для развития проявлений и комплексного использования. Наиболее существенный клинический эффект достигается при комбинации нескольких местных средств рассасывающего, противоболевого, противовоспалительного и согревающего действия, что не всегда удобно для больного.

Мазь «Апизартрон» обладает противовоспалительным, согревающим и местнораздражающим действием (метилсалицилат, стандартизованный пчелиный яд, аллила изотиоциапат, эмульгированный цетил стеариновый спирт). Пчелиный яд представляет собой высококомплексную смесь биологически активных веществ. Он содержит следующие ферменты: фосфолипазу А, гиалуронидазу, лецитимазу, биогенные амины — гистамин, норадреналин, дофамин, пептиды — меллитин, апамин, основной пептид, дегранулирующий тканевые базофильные гранулоциты (МСД-пептид), кардиоактивное вещество (кардиопеп), а также холин, триптофан, свободные жирные кислоты, сахара, липиды, свободные основания, органические кислоты (фосфорную), магний, микроэлементы, протеазы.

Пчелиный яд способствует освобождению эндогенного гистамина, в частности через систему фосфолипаза А — лизолецитин, вызывающую неспецифические повреждения мембран, через меллитин, обладающий поверхностной активностью, МСД-пептид, стимулирующий дегрануляцию тканевых базофильных гранулоцитов, а также освобождение серотонина из тромбоцитов и уменьшение проницаемости сосудистых стенок (противовоспалительное действие). Меллитин, составляющий до 50% сухой массы пчелиного яда, — пептид с высокой поверхностной активностью, действует главным образом как яд клеточных мембран; с ним связано большинство эффектов пчелиного яда (освобождение гистамина и серотонина, гемолиз эритроцитов, сокращение гладких мышц и блокада ганглиев). Действие одного из пептидных компонентов пчелиного яда (апамина) направлено на центральную нервную систему. Сердечный пептид (кардиопеп) оказывает положительное хроно- и инотропное действие. Имеющийся в пчелином яде комплекс биологически активных веществ вызывает ряд эффектов: снижение содержания холестерина в крови, уменьшение вязкости крови, её свёртываемости, повышение количества гемоглобина, увеличение выделения общего азота.

Пчелиный яд стимулирует гипоталамо-гипофизарно-кортикоадреналовую систему, нормализует артериальное давление и проницаемость сосудов, улучшает кровоток в микроциркуляторном русле. Раздражая рецепторы кожи и подкожной основы, он даёт ряд рефлекторных эффектов. Определённую роль играют тканевые продукты, образующиеся при контакте с пчелиным ядом. За счёт специфического действия пчелиного яда в тканях интенсифицируются обменные процессы, оптимизируется эластичность соединительной ткани и мышц, устраняются спастические реакции. Действие мази «Апизартрон» при курсовом применении развивается быстро и носит стойкий характер. За исключением случаев аллергии на продукты пчеловодства, по данным разработчиков, мазь хорошо переносится.

Цель работы — изучение терапевтического эффекта мази «Апизартрон» (фирма “Эспарма Гмбх", Остерведдинген, ФРГ) при проведении лечебнооздоровительных мероприятий у больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата (ОДА) в области поясничного отдела позвоночника, разработка рекомендаций по применению «Апизартрона» в комплексном лечении больных.

Клинические исследования проведены на базе клиники Киевского центра спортивной медицины на добровольцах, информированных о проведении исследования на общих основаниях. У всех получено устное согласие на участие в исследовании при условии не использования другой медикаментозной терапии. При отказе от участия в исследовании исключалось принудительное или тайное использование препарата. С учётом возможного побочного действия мази «Апизартрон» лица, склонные к аллергическим реакциям на продукты пчеловодства, после проведенного сбора анамнеза были исключены из состава участвующих в исследовании.

Опытную группу составили 50 человек, контрольную — 20 человек. Больных в возрасте 25-72 лет подбирали по признаку наличия у них объективно выявленного заболевания ОДА в области поясничного отдела позвоночника. В опытной группе было 6 мужчин и 44 женщины, в контрольной — 7 мужчин и 13 женщин. Критерием подбора в опытную и контрольную группы было наличие острого впервые возникшего заболевания или обострения хронического патологического процесса, а также хронического процесса рефлекторной или компрессионно-корешковой природы.

Обследование лиц опытной и контрольной групп проводили в начале исследования и на 14-й день. Оно включало общеклинический осмотр, исследование неврологического, ортопедического статуса, мануальную диагностику по методу, общепринятому в вертеброневрологии. После обследования получали по две тубы мази «Апизартрон» с указаниями по схеме его применения. Через 14 дней проводили повторное обследование в указанном объёме. Лиц контрольной группы повторно обследовали с таким же интервалом. Реовазографическое (РВГ) исследование нижних конечностей в опытной группе проводили дважды в те же сроки, что и клинический осмотр, используя автоматизированную систему комплексного обследования взрослых и детей «Аскольд».

Мазь «Апизартрон» применяли изолированно без параллельного назначения сходных по действию лекарственных препаратов в какой-либо лекарственной форме за 1 сут до и в течение всего периода исследования (14 дней). На протяжении лечебного курса «Апизартрон» применяли 3 раза в день в виде нанесения на кожу поражённой области 2-3 см мази и лёгкого массирования до полного всасывания. Для повышения терапевтического эффекта в ряде случаев рекомендовали тёплый душ и предварительный массаж, а также назначали комплексы лечебной гимнастики. Некоторым больным опытной и контрольной группы проводили лечебный массаж и мануальную терапию.

При проведении клинического и инструментального обследования заполняли анкету (табл. 1), в которой отражены данные о больном, его диагноз, клинические особенности заболевания, количество симптомов, выраженных в баллах [2]. По результатам РВГ нижних конечностей составляли протокол с компьютерным анализом полученных данных.

Таблица 1. Анкета участника в программе исследований по применению мази «Апизартрон»

Выраженность боли оценивали по четырехбалльной шкале: 0 — отсутствие боли; 1 — незначительная боль, исчезающая в покое; 2 — умеренная боль в покое, нарастающая при движении; 3 — постоянная боль с периодическим усилением и сенестопатическим оттенком; 4 — резкая постоянная боль с вынужденным положением тела больного, требующая срочного применения анальгетиков.

Выраженность симптомов натяжения определяли количественно по совокупности основных трёх симптомов: Ласега, Бонне-Бобровниковой и Вассермана; использовали трехбалльную шкалу (на примере симптома Ласега): 0 — симптом натяжения отсутствует; 1 — слабо выраженная степень (боль при поднятии ноги до 60°, умеренное защитное сокращение мышц спины, брюшной стенки, таза); 2 — умеренно выраженная степень (боль при поднятии ноги до 45^е, резкое защитное сокращение некоторых мышц, умеренная вегетативная реакция); 3 — резко выраженная степень (боль при поднятии ноги до 30°, генерализованное защитное сокращение, резкая вегетативная реакция).

Мышечный тонус количественно распределяли по трём степеням: I — мышца мягкая, палец легко погружается в её толщу; II — мышца умеренной плотности, для погружения в неё требуется умеренное усилие; III — мышца каменистой плотности, её невозможно деформировать. Остальные симптомы оценивали по четырёхбалльной шкале (табл. 2).

Таблица 2. Шкала оценки вертеброневрологической симптоматики

Динамика болевого синдрома (а), симптомов натяжения (6) и объёма движений в поясничном отделе позвоночника (в); 1 — контрольная группа; 2 — основная группа

Таблица 3. Динамика клинических показателей, балл (М±m)

Примечания. * — Различия по сравнению с группой больных до лечения достоверны (Р<0,05); ** — Различия по сравнению с данными в начале лечения достоверны (Р<0,05).

Статистическая обработка данных проведена с использованием электронных таблиц Excel. Анализ средних групповых величин проведён в выборке с построением диаграмм, отражающих динамику изученных показателей [3].

Среди больных опытной группы дискогенный пояснично-крестцовый радикулит выявлен у 11 (22%), дискогенная люмбоишиалгия — у 15 (30%), дискогенная люмбалгия — у 24 (48%); признаки обострения в момент обследования отмечены у 10 (20%), у 25 (50%) заболевание протекало в подострой стадии, обострения не было у 15 (30%) больных. В контрольной группе дискогенный пояснично-крестцовый радикулит выявлен у 4 (20%), дискогенная люмбоишиалгия —-у 6 (30%), дискогенная люмбалгия — у 10 (50%); признаки обострения отмечены у 8 (40%), у 8 (40%) заболевание протекало в подострой стадии, обострения не было у 4 (20%) лиц. Полученные результаты приведены в табл. 3 и на рисунке. У больных опытной группы были следующие субъективные ощущения. Большинство больных в области нанесения мази отмечали тепло, в ряде случаев жар, жжение. Как правило, через 3-5 мин после нанесения мази возникало ощущение релаксации мышц и снижения остроты болевых ощущений. Визуально практически во всех случаях наблюдалось покраснение кожных покровов. Длительность указанных эффектов составляла 30-80 мин. Практически все отмечали, что курсовое применение мази «Апизартрон» сопровождалось постепенной ликвидацией проявлений боли и миотонии. При этом процесс регресса симптомов был одновекторным, без проявлений рецидивирования.

Объективное обследование показало, что под влиянием лечения мазью «Апизартрон» снижалась выраженность практически всех симптомов, сопутствующих поясничной боли. Как это видно из табл. 3 и на рисунке, у лиц опытной группы в наибольшей степени наблюдались динамические изменения симптомов натяжения (снижение выраженности на 52%), объёма движений в поясничной области (48,15%), выраженности анталгического сколиоза (62,16%) и мышечного тонуса (31,58%). Таким образом, можно утверждать, что в результате лечения произошла оптимизация мышечно-тонических реакций, снизился спастический компонент. В значительной степени (на 46,6%) снизилась выраженность боли.

Не столь выраженное воздействие мази на проявления корешковой компрессии и раздражения пояснично-крестцовых корешков у больных (36,74%) опытной группы объяснимо с позиции причинных факторов, вызывающих корешковый синдром. Кроме мышечного спазма и воспалительного отёка тканей, причиной проявления этих двух признаков часто могут быть функциональные нарушения в виде нестабильности в позвоночно-двигательных сегментах или изменения суставной биомеханики (функциональное суставное блокирование), а также грыжи и протрузии межпозвонковых дисков с компрессией корешкового канала, что является органическим поражением. Раздражение нервных корешков может также отмечаться в связи с наличием экзостозов. Поэтому меньшее по выраженности изменение показателей корешковой компрессии ничуть не противоречит утверждению о высокой эффективности препарата, а лишь указывает на необходимость более детального инструментального обследования больных для выявления возможных органических изменений в позвоночнике. Кроме того, при сравнении с данными, полученными в контрольной группе, видно, что динамика изменений корешкового синдрома была выражена там в значительно меньшей степени и составляла 10% (см. табл. 2).

Следует отметить, что, несмотря на незначительный срок лечения, в опытной группе отмечался значительный регресс нейродистрофических нарушений (24,71% по сравнению с 2,08% в группе контроля). Это состояние является органическим поражением и выражается в образовании в миофасциальных и мезенхимальных звеньях узелков миофиброза и фиброзных спаек, а также появлении контрактуры мягких тканей. Патогенез этих изменений заключается в наличии тканевой гипоксии, причиной которой, в свою очередь, могут быть длительный мышечный спазм, травматическое повреждение тканей, физическое перенапряжение, гемотоксикоз, хроническое переохлаждение, психоэмоциональный стресс, компрессия нервных стволов, узлов и корешков, суставные биомеханические нарушения.

При проведении обследования больных опытной группы на 14-й день объективно отмечалось уменьшение количества узелков миофиброза, регресс триггерных точек, уменьшение спаянности миофасциальных и мезенхимальных образований, значительное улучшение тургора и трофики тканей. Указанные положительные изменения подтверждались оптимизацией состояния кожи в поясничной области в тестах выжимания кожи подушечками пальцев, щипкового теста, передвижения кожной складки. Местные сдвиги характеризовались также оптимизацией сосудистой кожной реакции.

В контрольной группе положительная динамика клинической симптоматики была менее выраженной. С. учётом, наличия саногенетических реакций организма, а также использования в ряде случаев лечебного массажа и мануальной терапии, зарегистрированы определённые изменения, однако их величина была значительно менее выраженной по сравнению с опытной группой. В основном удалось проследить регресс таких симптомов, как боль (17,39%), симптомы натяжения (18,92%), объём движений в поясничном отделе позвоночника (25%) и анталгический сколиоз (31,58%). Положительная динамика практически не отмечена при корешковом синдроме (10%) и в изменении мышечного тонуса (11,11%), незначительная (2,08%) при нейродистрофическом синдроме.

В отличие от лиц опытной группы, в контрольной группе при обследовании в динамике отмечалось слабо выраженное снижение миотонических проявлений и болезненности при тестировании симптомов натяжения. Структурные особенности мягких тканей значимо не изменялись (плотность миофасциальных структур, их спаянность — контрактурность, негативные проявления в щипковом тесте, а также в тесте выжимания подушечками пальцев и передвижении кожной складки). В мягких тканях в динамике зарегистрировано большое количество узелков миофиброза, значительная часть которых представляла собой болезненные зоны.

По нашему предположению, возможно косвенное воздействие мази «Апизартрон» на кровоток нижних конечностей с учётом оптимизирующего влияния на корешковую иннервацию при устранении отёка корешкового канала и оптимизации местной микроциркуляции. Изменение реографических показателей в опытной группе, приведенное в табл. 4, в значительной степени подтвердило это предположение.

Таблица 4 Динамика показателей реовазографии в опытной группе (М±m)

Примечание: различие с группой больных до лечения достоверны (P< 0,05).

Условные обозначения: ППК – период пульсового колебания (T); ВБП – время быстрого наполнения (L1); ВМН – время максимального наполнения (L), должные величины 0,08-0,13; ВЗР – время запаздывания реоволны (Rа), должные величины 0,2-0,26; L1/T – отношение L1 к T (%); РК – реографический коэффициент (%), должные величины 11,2-18,1; А – амплитуда быстрого наполнения; РИ – реографический индекс, должные величины 0,08 – 0,12; КА – коэффициент асимметрии, должные величины 0,00 -15,00.

При лечении лиц опытной группы отмечена положительная динамика показателей РВГ, характеризующих артериальный кровоток в магистральных сосудах нижних конечностей, которые находятся в первой части реограммы. К ним относятся такие параметры, как время быстрого наполнения (L₁), время максимального наполнения (L), время запаздывания реографической волны (ВЗР), отношение L₁ к периоду пульсового колебания Т (L₁/Т) и реографический коэффициент (РК), опосредованно характеризующие преимущественно кровоток и свойства сосудистой стенки крупных и средних артерий нижних конечностей, а также сократительную функцию миокарда (ударный объём кровообращения). Эта тенденция, очевидно, связана с тем, что сосудистый тонус и артериальный кровоток являются достаточно стабильными величинами и определяются в первую очередь центральными механизмами регуляции. В определенной степени на артериальный кровоток влияет и периферическая невральная функция. Из данных табл. 4 видно, что, несмотря на некоторую отрицательную тенденцию к увеличению с обеих сторон периода пульсового колебания (Т) как интегрального показателя кровотока нижних конечностей, описанные выше параметры находятся в пределах нормы и даже несколько улучшаются. Так, увеличение значения L₁ (44,23% справа и 44,37% слева), что само по себе не является положительным свойством, компенсируется уменьшением значения времени медленного наполнения, показатель которого не учитывался на РВГ, однако о динамике которого можно судить по практически неизмененности L (возрастание в пределах нормы всего на 0,47% справа и на 2,64% слева). Последнее, в свою очередь, является интегральной суммой первых двух параметров. ВЗР, характеризующее скорость прохождения колебания по сосудистой стенке от сердца на периферию вслед за ударом сердца, также находится в пределах нормы и свидетельствует о хороших тонусо-эластичных свойствах сосудистой стенки магистральных артерий. Об этом же свидетельствует и общая отрицательная динамика изменений отношения L₁/Т, а также нормальные показатели РК, значения которого претерпевали незначительные изменения. К положительным моментам следует отнести незначительное, но доказанное уменьшение значения коэффициента асимметрии (на 8,13%).

В то же время во второй и третьей частях реограммы, характеризующих соответственно микроциркуляцию крови в тканях нижних конечностей и венозный отток, наблюдалась отрицательная тенденция изменения параметров. К ним следует отнести низкие значения реографического индекса и его еще большее уменьшение справа к концу второй недели исследования (9,13%), а также некоторое уменьшение амплитуды быстрого наполнения с обеих сторон (6,82% справа и 7,66% слева).

Таким, образом, анализ полученных при проведении РВГ результатов свидетельствуют о необходимости использования комплексного подхода при лечении заболеваний поясничного отдела позвоночника, когда наряду с контролем состояния этой области проводится оценка (с помощью РВГ) состояния нижних конечностей с подключением препаратов, нормализующих микроциркуляцию и венозный отток. На основании обобщенных результатов обследования (клинического и инструментального) можно утверждать, что не столь быстрые темпы динамики корешкового и, особенно, нейродистрофического синдромов по сравнению с остальными клиническими параметрами указывают на то, что при лечении необходимо учитывать возможность наличия у больного органических изменений в поясничной области (экзостоз, спондилолистез и др.) и системных нарушений кровообращения, нивелирующих картину мест­ных положительных сдвигов. Очевидно, мазь «Апизартрон» оказывает максимально выраженное влияние на регионарный кровоток и гомеостаз в областях, соответствующих проекции её нанесения на кожу (поясничная область позвоночника), а эффект мази на сосудистый компонент в целом (нижние конечности) является менее выраженным. В то же время следует отметить тенденцию к уменьшению коэффициента асимметрии под влиянием лечения «Апизартроном», что является отражением оптимизации невральной регуляции сосудистого кровотока. Сравнительная оценка динамики клинической стадии заболевания поясничного отдела позвоночника в опытной и контрольной группе приведена в табл. 5.

Таблица 5. Сравнительная характеристика частоты обострения патологического процесса в поясничном отделе позвоночника

Под влиянием лечения «Апизартроном» отмечалось значительное уменьшение количества больных в опытной группе с обострением заболевания (14%), а также его подострой стадией (12%). На 26% увеличилось число лиц (почти в 2 раза), у которых наступила ремиссия. При этом в контрольной группе подобная динамика отмечена только у 1 больного в каждой из первых двух групп, а с клинической ремиссией было 2 (10%) больных.

По субъективным данным и результатам контрольного осмотра после лечения не выявлено ни одного случая местного или системного побочного действия мази «Апизартрон». Не было ни одного случая отмены препарата в связи с побочным эффектом. В определённой степени это объясняется тем, что при подборе лиц после сбора анамнеза исключались особы, имеющие аллергическую реакцию на продукты пчеловодства.

На основании данных исследования можно утверждать, что мазь «Апизартрон» для наружного применения в качестве монотерапии обладает высокой терапевтической эффективностью при болевых синдромах в поясничном отделе позвоночника рефлекторного и компрессионно-корешкового происхождения. При этом снижается выраженность болевого синдрома и миотонических (спастических) реакций, отмечается регресс проявлений корешковой компрессии и нейродистрофических нарушений. Важно отметить, что курс лечения проводился амбулаторно, без отрыва от трудовой деятельности.

При оценке эффекта мази на системные механизмы патогенеза заболеваний поясничной области позвоночника отмечена неоднозначная по направленности динамика изменений различных параметров кровотока нижних конечностей: наряду с положительными сдвигами одних показателей кровоток наблюдались некоторые отрицательные или разнонаправленные по значению (при измерении с двух сторон) изменения других. По мнению исследователей, это можно объяснить непродолжительным курсом лечения (14 дней), а также многокомпонентным вкладом в патогенез заболеваний позвоночника различных, в том числе экстравертебральных, факторов, регулирующих сосудистый тонус и артериальное кровенаполнение нижних конечностей. Очевидно, что при заболеваниях системного характера необходимо применять комплексное лечение, одним из компонентов которого может быть «Апизартрон».

Учитывая хорошую переносимость, отсутствие побочных эффектов (при проведенном мониторинге аллергической зависимости от продуктов пчеловодства), быструю динамику регресса симптомов мышечного спазма и боли, мазь «Апизартрон» рекомендуется для включения в комплексную терапию вертеброгенных заболеваний поясничного отдела позвоночника.

Список литературы

1. Бротман М. К., Цымбалюк В. И. Внебольничное лечение остеохондроза позвоночника. — К.: Б.и., 1993. —72 с.
2. Жулев Н. М., Бадзгарадзе Ю. Д., Жулев С. Я. Остеохондроз позвоночника: Руководство для врачей. — СПб.: Лань, 1999. — 592 с,
3. Лапан С. Н., Чубенко А. В., Бабич П. И. Статистические методы в медико-биологических ис­следованиях с использованием Excel, — К.: Морион, 2001. — 408 с.
4. Традиционные методы лечения больных остеохондрозом позвоночника / Под ред, А. А. Скоромца, А. В. Клименко. — Кемерово: Народная медицина, 1993. — 304 с.

Подготовили Морозов Н.В., Амбарцумов Р.Н.

Опубликовано в журнале «Врачебное дело» №3-4'2003