Имеющиеся сегодня данные свидетельствуют о недостаточности только лишь контроля гликемии для эффективной профилактики развития и прогрессирования диабетической полинейропатии (ДПН). Более того, достижение показателей, близких к нормогликемии, практически невозможно у подавляющего большинства пациентов с диабетом. Поэтому на первый план в лечении ДПН выходит патогенетическая терапия и в первую очередь препараты α-липоевой кислоты (АЛК), которая влияет на ключевое звено патогенеза ДПН – окислительный стресс. В реальной практике препараты АЛК чаще всего назначают в стационаре парентерально. Но, далеко не все пациенты с СД получают стационарное лечение, а в амбулаторных условиях, безусловно, более удобны пероральные препараты. В этой связи возникают сразу несколько вопросов: «Достаточно ли 2-3-недельного курса лечения АЛК? Целесообразно ли длительное применение АЛК в амбулаторных условиях? Можно ли начинать лечение не с инъекций, а сразу с таблетированных форм?» Ответы на эти вопросы получены в новом клиническом исследовании, с результатами которого мы хотим познакомить читателей.
В опубликованных к настоящему времени исследованиях и метаанализах (D.Ziegler et al., 2004; S.Rutkove et al., 2011; G.S.Mijnhout et al., 2012) была изучена и убедительно показана эффективность 3-недельных курсов лечения парентеральными препаратами АЛК у пациентов с СД и симптомной ДПН. В то же время вопрос эффективности длительной терапии пероральными формами АЛК при симптомной ДПН оставался открытым.
Целью нового многоцентрового открытого рандомизированного клинического исследования H. Garcia-Alcala et al. стала оценка безопасности и эффективности перорального применения АЛК 600 мг один раз в сутки в течение 16 недель у пациентов с СД 2 типа и симптомной ДНП, ответивших на первоначальную 4-недельную терапию пероральным препаратом АЛК в дозе 600 мг 3 раза в сутки.
Материалы и методы исследования
Исследование проводилось в формате расширенного набора пациентов с рандомизированной отменой во 2-й фазе исследования (еnriched enrolment with randomised withdrawal).
В него включали пациентов с СД 2 типа (в соответствии с критериями Американской диабетической ассоциации) и симптомной ДПН, определяемой как наличие нейропатических симптомов (боль, парестезия или онемение).
Критериями включения служили показатель по шкале Total Symptom Score (TSS) >7 баллов; уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) <10%; уровень сывороточного креатинина <2 мг/дл.
В 1-й фазе исследования все пациенты, соответствующие критериям включения, в течение 4 недель получали 600 мг АЛК перорально 3 раза в сутки спустя 30 минут после основного приема пищи. Применение других медикаментов, облегчающих нейропатическую боль, не допускалось.
Пациентов с уменьшением показателя по шкале TSS ≥3 баллов к окончанию 1-й фазы отобрали для участия во 2-й фазе исследования. Пациенты были рандомизированы в две группы, одна из которых продолжили терапию 600 мг АЛК перорально 1 раз в сутки в течение 16 недель, а вторая ‒ прекратила лечение.
В качестве первичной конечной точки было выбрано изменение показателя TSS, оценивающего 4 параметра (жгучая боль, режущая боль, парестезии и онемение) к окончанию периода наблюдения.
Результаты исследования
В 1-й фазе приняли участие 45 пациентов. Перед 2-й фазой 12 человек по разным причинам были исключены, в том числе 4 человека ‒ из-за уменьшения показателя TSS <3 баллов, 6 ‒ по личным соображениям и 2 ‒ из-за приема запрещенных лекарств. К концу 1-й фазы показатель TSS уменьшился практически на две трети с 8,9±0,3 до 3,5±0,3 балла (р<0,05) у ответивших на лечение пациентов.
К концу 2-й фазы показатель TSS уменьшился с 3,7±0,5 до 2,5±0,6 балла в группе, получавшей АЛК (р<0,05), в то время как в группе без АЛК он оставался практически неизменным (3,2±0,5 балла до и 3,1±0,8 балла через 16 недель; р=0,81). При этом использование анальгетиков было значительно выше в группе не получающей АЛК, чем в группе, продолжавшей терапию альфа-липоевой кислотой (76,5% против 43,8% пациентов за весь период 2-й фазы исследования, р<0,05).
Серьезных нежелательных явлений не отмечалось на протяжении всего периода исследования.
Жгучая боль и парестезии достоверно уменьшились в группе продолжавшей принимать АЛК (р<0,05 для обоих параметров, рис.).
Обсуждение
Боль, вызванная ДПН, оказывает значительное негативное влияние на качество жизни пациентов, особенно на качество сна и удовлетворенность жизнью (B.S. Galer et al., 2000). Несмотря на это, актуальность проблемы ДПН все еще недооценивается как врачами, так и пациентами. По данным британского опроса (C. Daousi et al., 2006) только 65% пациентов с СД получали лечение по поводу нейропатической боли, хотя сообщали врачу о наличии таковой 96%.
Ранее исследования ORPIL и SYDNEY 2 показали, что применение пероральной формы АЛК приводит к значительному уменьшению выраженности нейропатических симптомов (показателя TSS) у больных СД и симптомной ДПН. Однако продолжительность лечения АЛК в этих испытаниях составляла только 3 и 5 недель, соответственно. Таким образом, настоящее исследование дополняет имеющиеся знания, показывая, что лечение АЛК начальной дозой 600 мг три раза в день в течение 4 недель с последующим приемом по 600 мг один раз в день в течение 16 недель является эффективным в снижении выраженности симптомов ДПН. Такая схема лечения позволяет не только на две трети снизить показатель TSS после первого месяца терапии, но и пролонгировать улучшение, значительно уменьшить выраженность жгучей боли и парестезии последующим длительным приемом АЛК (в течение 16 недель).
Выводы
Сильной стороной проведенного исследования стал его специальный дизайн. Он, в отличие от стандартных рандомизированных исследований, максимально приближен к реальному миру и к практическим подходам лечения. В этой связи, особенно ценными полученные результаты становятся для практического врача. Подтвержденная эффективность длительного лечения АЛК позволяет:
- продолжать лечение в амбулаторных условиях
- использовать высокие дозы АЛК (600 мг 3 раза в сутки) в ситуациях, когда парентеральное введение невозможно
- охватывать эффективной терапией более широкий круг пациентов.
Такая возможность особенно важна для больных, у которых не удается достичь полного контроля диабета и, соответственно, постоянно сохраняется необходимость обезвреживать негативное действие хронической гипергликемии. Использовавшийся в исследовании режим приема (начальная доза 600 мг три раза в день в течение 4 недель с последующим приемом по 600 мг один раз в день в течение 16 недель), как раз, призван решить данную задачу и снизить выраженность симптомов ДПН у пациентов с СД 2 типа.
Найден ли ответ на поставленные в начале публикации вопросы о необходимости длительного применения АЛК и возможности только перорального ее использования? С уверенностью можно сказать «Да!»
Опубликовано в газете «Здоровье Украины» '2015
