Вопросы лечения и профилактики инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительного тракта были и остаются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Это связано с распространенностью, социально-экономической значимостью данной патологии, а также с прогрессирующим ростом резистентности микроорганизмов к применяемым антибиотикам.
Инфекции мочевыводящих путей (ИМП) занимают второе место после респираторных заболеваний по количеству обращений за медицинской помощью в амбулаторных условиях. Почти половина женской популяции испытывает, по крайней мере, один эпизод цистита в течение жизни. Факторы риска развития ИМП у женщин включают сексуальную активность, использование спермицидов, смену полового партнера, семейный анамнез и перенесенную в детстве ИМП. Наиболее распространенным возбудителем неосложненных ИМП является кишечная палочка, на втором месте – Staphylococcus saprophyticus. Несмотря на очевидную пользу применения антибиотиков, неправильное их использование усугубляет проблему растущей резистентности микроорганизмов, которая представляет серьезную угрозу для пациентов. В современных условиях в 20-50% случаев оказания неотложной урологической помощи антибиотики используются неправильно: слишком короткими курсами, или без учета чувствительности патогенов [1].
Характерной особенностью ИМП у женщин является рецидивирующее течение. Обострение цистита после первого эпизода инфекции наблюдается в 25-40% случаев. Важную роль в патогенезе рецидивов играют такие свойства микроорганизмов, как антибиотикорезистентность, вирулентность, формирование бактериальных ассоциаций, способность влиять на иммунный ответ макроорганизма.
Антибактериальная терапия и антибиотикопрофилактика – основа современной стратегии лечения рецидивирующих ИМП. В то же время рост резистентности уропатогенов и формирование полирезистентных штаммов, негативные последствия антибиотикотерапии в виде иммуносупрессии, грибковой инфекции, кишечного и генитального дисбиоза свидетельствуют о целесообразности разработки альтернативных подходов к лечению часто рецидивирующих ИМП. Все большее число клинических исследователей считают целесообразным при лечении ИМП применять препараты золотарника обыкновенного (Solidago virgaurea), широко известного на сегодняшний день лекарственного растения, обладающего широким спектром целебных свойств. Золотарник уже давно использовался в Европе для лечения различных заболеваний. Его многогранная активность описана в труде немецкого врача и фармацевта Иоганна Шредера (Schrder Johann) «Pharmacopoeia medico-chymica sive thesaurus pharmacologicus» (1644), в книге «Учебник лекарственных средств» Герхарда Мадауса (Madaus Gerhard «Lehrbuch der Biologischen Heilmittel», 1938), в монографии Майера «Solidago Virga aurea L.» (1950).
По составу золотарник является настоящим кладом полезных веществ. На сегодняшний день установлено, что в этом растении содержатся разнообразные активные соединения, в т.ч. флавоноиды (кверцетин, кемпферол и их гликозиды, астрагалин и рутозид). Кроме того, в состав золотарника входят небольшое количество эфирного масла, кумарины, фенолкарбоновые кислоты (хлоргеновая, кофейная, гидроксикоричная) [2]. Механизм действия активных веществ золотарника до конца не выяснен. Предполагается, что входящие в его состав компоненты проявляют синергичный эффект. Благодаря такому богатому химическому составу золотарник активно применяется в европейских странах (Германия, Великобритания и др.).
Согласно оценке экспертов Европейского агентства по лекарственным средствам, экстракты травы золотарника обыкновенного обладают противовоспалительными, антибактериальными, обезболивающими и антиоксидантными свойствами [2].
Противовоспалительный эффект
Противовоспалительная активность Solidago virgaurea изучалась Jacker et al. (1981), в частности на экспериментальной модели отека. Было показано значительное уменьшение объема отека после внутривенного введения 1,25-2,5 мг/кг комплекса тритерпенового сапонина из данного растительного средства. В исследованиях in vitro (Melzig et al., 2000) обнаружено, что противовоспалительный эффект Solidago virgaurea обусловлен ингибированием активности лейкоцитарной эластазы – фермента, участвующего в прогрессировании воспаления. Кроме того, сложные эфирные сапонины способствовали повышению проницаемости клеточных мембран и стимуляции синтеза и высвобождения глюкокортикоидов в надпочечниках [2].
Антибактериальный эффект
В исследованиях in vitro (Thiem B., Gosliñska O., 2002; Kolodziej B. et al., 2011) обнаружена активность экстрактов золотарника в отношении значительного количества грамположительных и грамотрицательных бактерий. По результатам этих исследований, минимальная бактерицидная концентрация данного фитопрепарата в отношении основных уропатогенов (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) не превышала 75 мг/мл, для сухих экстрактов – 8,85 мг/мл. Было доказано наличие у Solidago virgaurea активности также в отношении грамположительных бактерий, хотя они реже вызывают острый цистит [3].
Предполагается, что антибактериальная активность золотарника обусловлена способностью ингибировать фермент дигидрофолатредуктазу (Strehl E. et al., 1995), а также повреждать клеточные или внутриклеточные мембраны с последующим лизисом бактериальных клеток (Kalemba D., 2000).
Аналгезирующий эффект
Способность устранять болевые ощущения обнаружена у одного из компонентов экстрактов золотарника – лейокарпозида. В эксперименте J. Metzner et al. (1984) с применением термического воздействия было показано, что при введении подопытным животным растительного экстракта увеличивается время до появления реакции на боль. Авторами доказано, что аналгезирующая активность золотарника сопоставима с таковой аминофеназона. При изучении механизма обезболивающего эффекта Solidago virgaurea установлено, что при передаче острой боли лейокарпозид подавляет связывание брадикинина с рецепторами, что способствует торможению передачи ноцицептивных импульсов.
Купирование болевого синдрома при приеме препаратов, содержащих экстракты золотарника, также может быть связано с наличием у этого растения спазмолитического действия. В эксперименте, проведенном in vitro на изолированных гладких мышцах кишечника, экстракт Solidago virgaurea индуцировал спазмолитическую активность, сравнимую с таковой у папаверина (Westendorf J., Vahlensieck W., 1981).
Экспериментальным путем при исследовании участков мочевого пузыря было выяснено, что способность золотарника расслаблять гладкую мускулатуру связана с неконкурентной блокадой М2- и М3-мускариновых рецепторов (Borchert V. E. et al., 2004).
Диуретические свойства
Особенностью мочегонного действия экстрактов золотарника является повышение диуреза без увеличения выделения с мочой ионов натрия, хлора, калия и бикарбоната, что позволяет длительно принимать этот растительный препарат без риска электролитных нарушений [4].
При изучении акваретической активности золотарника в эксперименте продемонстрировано, что эффект продолжается до 24 ч. Так, при введении флавоноидной фракции Solidago virgaurea (25 мг/кг per os) через сутки наблюдалось увеличение диуреза на 88% (Chodera et al., 1991).
Дополнительными преимуществами применения экстрактов Solidago virgaurea в лечении ИМП можно считать наличие иммуномодулирующих, антиоксидантных. Ряд авторов (Plohmann B.et al., 1997; 1999; Choi S. U. et al., 2004) отметили, что активные вещества, входящие в состав экстрактов золотарника, стимулируют функцию макрофагов и обусловливают активацию натуральных киллеров (NК-клетки), усиливая таким образом иммунный ответ на инфекцию. В исследованиях in vitro (Meyer B. et al., 1995) было обнаружено, что экстракты золотарника угнетали работу биохимических систем, генерирующих активные формы кислорода, что свидетельствует о наличии у данного растения антиоксидантной активности [3].
Таким образом, многогранное действие Solidago virgaurea в отношении воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы обусловило интерес к созданию на его основе медицинских препаратов для лечения ИМП. На фармацевтическом рынке Украины представлен стандартизированный препарат золотарника обыкновенного, единственный в максимальной дозе 300 мг, ЦИСТО-АУРИН производства компании «Эспарма» (Германия).
Клиническая эффективность препарата Цисто-аурин
М. В. Шостак и соавт. провели открытое проспективное контролируемое исследование (2018) эффективности и переносимости оригинального препарата золотарника обыкновенного Цисто-аурин в лечении хронического рецидивирующего цистита [4]. Пациентки (n = 96) были разделены на несколько статистически однородных групп. Пациентки группы А получали Цисто-аурин по 1 табл. 4 раза в день курсами по 15 дней каждого месяца в течение 6 мес, пациентки группы С (сравнения) специальной терапии не получали. Результаты данного исследования свидетельствуют о достоверном снижении числа рецидивов ИМП на 92,3% в течение 6 мес лечения, в зависимости от кратности приема препарата (рисунок).
Рисунок. Число эпизодов рецидивов ИМП в динамике
Анализ влияния исследуемого препарата на лабораторные проявления часто рецидивирующей ИМП показал положительный эффект интермиттирующего режима терапии препаратом Цисто-аурин (курсами по 15 дней каждого месяца в течение 6 месяцев) в отношении пиурии, редукцию провоспалительной активности и статистически достоверное уменьшение проявлений воспаления мочевыделительной системы. Среди больных группы С статистически значимой динамики выявлено не было. Оценка влияния препарата на бактериурию показала клинически значимый и статистически достоверный бактериостатический эффект Цисто-аурина как в процессе лечения (на 41,0%), так и в проспективном 6-месячном периоде наблюдения после его приема (на 30,3%), что является подтверждением влияния препарата на персистенцию микроорганизмов. Детальный анализ наличия в моче отдельных уропатогенов показал статистически достоверное уменьшение количества под действием исследуемого препарата среди больных группы А в отношении E. сoli на 61,1%, Klebsiella pneumoniaе на 33,1%, P. mirabilis на 19,1%, P. aeruginosa на 21,1%, Candidaspp. на 19,4%.
По результатам оценки симптоматики рецидивирующего хронического цистита по шкале UTISA отмечено достоверное уменьшение выраженности ключевых клинических симптомокомплексов: поллакиурии (на 48,3%), императивных позывов (59,8%), боли и жжения (42,6%), неполного опорожнения мочевого пузыря (53,8%).
Клиническая и лабораторная эффективность лечения препаратом Цисто-аурин естественным образом отразилась на состоянии общего здоровья и на качестве жизни пациенток. Кумулятивный показатель качества жизни, связанного со здоровьем, свидетельствовал о достоверных преимуществах многократного приема препарата (1 табл. 4 раза в день).
На основании полученных результатов авторами был сформулирован вывод об эффективности и безопасности Цисто-аурина в лечении часто рецидивирующих ИМП. Интермиттирующий прием (1 таб. 4 раза в день по 15 дней каждого месяца) данного препарата дает возможность существенно сократить частоту рецидивов, объективно уменьшить количественные и качественные проявления бактериурии и пиурии. Прием препарата сопровождается объективным уменьшением частоты мочеиспусканий и ургентных позывов, снижением боли и дискомфорта, ассоциированных с ИМП. Результатом приема препарата является улучшение социальной адаптации, самооценки больных, возврат к привычному ритму повседневной активности, общее улучшение качества жизни, связанного со здоровьем.
Интересным представляется выполненное этими же учеными сравнительное исследование клинико-лабораторной эффективности и безопасности приема препарата ЦИСТО-АУРИН и препарата ЭСПА-ФОЦИН, имеющего в составе традиционно применяющийся для первой линии антибиотикотерапии фосфомицина трометамол [5]. Пациентки (n = 126) с часто рецидивирующей ИМП были рандомизированы в статистически однородные группы. Наряду с использованием стратегии поведенческой терапии и посткоитальной профилактики, пациентки группы А также принимали Цисто-аурин по 1 табл. 4 раза в день курсами по 15 дней каждого месяца в течение 6 мес, группы D – Эспа-фоцин 3 г 1 раз в 10 дней в течение 6 мес, пациентки группы сравнения С специальной терапии не получали. На протяжении активной фазы лечения (6 мес) противорецидивная эффективность была достоверно выше среди больных, принимавших фосфомицин (Эспа-фоцин), – в течение первых трех месяцев лечения количество рецидивов уменьшилось на 86,8%, и достигнутый показатель (0,07 ± 0,09 рецидива за 3 мес) сохранялся неизменным до окончания приема антибиотика. Соответствующая динамика при приеме Цисто-аурина (группа А) была несколько ниже – 69,2% в течение 3 мес и 92,3% в течение 6 мес, в то время как у больных группы сравнения аналогичные показатели составили 21,4 и 7,1% соответственно. Несмотря на то что в группе D (прием Эспа-фоцина) достигнута более высокая клиническая эффективность в начале лечения, реверсия рецидивов у этих пациенток происходила быстрее, чем в группе Цисто-аурина. Суммарная эффективность на протяжении всего периода исследования составила в группе Цисто-аурина 61,5%, а в группе сравнения 21,4%.
Таким образом, в данном исследовании было доказано, что эффективность интермиттирующего приема Цисто-аурина при рецидивирующих ИМП сопоставима с таковой препарата фосфомицина трометамол (Эспа-фоцин). 4-кратный прием Цисто-аурина обеспечивает высокий клинический результат при неизменной длительности эффекта. Цисто-аурин имеет приоритет при необходимости значительной продолжительности противорецидивного лечения и особенно у больных ИМП с выраженной индукцией фунгинальной активности.
На основании вышеизложенного Цисто-аурин рекомендуется для эффективного лечения и профилактики рецидивов ИМП. Традиционно высокое немецкое качество и доступная цена препарата Цисто-аурин, в 1 таблетке которого содержится 300 мг сухого стандартизованного экстракта травы золотарника обыкновенного, дает возможность достигнуть более высоких показателей противорецидивного лечения ИМП, особенно в долгосрочной перспективе.
Список использованной литературы
- European Association of Urology. Guidelines on Urological Infections. 2019. URL: http://uroweb.org/guideline/urological-infections.
- Assessment report on Solidago virgaurea L., herba. European Medicines Agency, 2008.
- Савустьяненко А. В. Применение экстрактов золотарника обыкновенного (Solidago virgaurea L.) для лечения заболеваний мочевыводящих путей. Почки. 2014. № 3 (9). С. 29-37.
- Шостак М. В., Костев Ф. И., Лукинюк Е. И. Эффективное лечение и профилактика часто рецидивирующих инфекций мочевых путей препаратом золотарника обыкновенного (Solidago virgaurea) Цисто-аурин®. Počki. 2018; 7 (3): 176-187.
- Шостак М. В., Костев Ф. И., Лукинюк Е. И. Сравнительная эффективность различных подходов к метафилактике часто рецидивирующих инфекций мочевой системы. Počki. 2018; 7 (4): 245-260.
Подготовила Светлана Горбунова
Опубликовано в журнале «Медицинские аспекты здоровья женщины» №6(127)'2019
