Лечебный эффект Эспа-липона в терапии диабетической стопы

 В.Н.Скибун

Диабетическая стопа является одним из тяжелых осложнений сахарного диабета как первого, так и второго типов, которое развивается на фоне диабетической ангиопатии, нейропатии и инфекции, которая присоединяется [2,4]. Поскольку эта патология принадлежит к тяжелым, и во многих случаях она приводит к ампутации нижних конечностей, понятно, что усилия практической медицины должны быть направлены в первую очередь на разработку эффективных методов профилактики и лечения диабетической стопы. Частично эта проблема решается введением системы самоконтроля и интенсивной инсулинотерапией, вовлечением в уход за больными специалистов-подологов [3,4]. Учитывая, что в патогенезе заболевания важную роль играет диабетическая нейропатия [5, 10, 12, 13], для ее лечения используют: ингибиторы альдозоредуктазы [21], заместители миоинозитола [6], гамма-линолиевую кислоту (7], субстанцию ацетил-Е-карнитина [22], коррекцию пониженного уровня фактора роста нервной ткани его заместителем [16,20]. К симптоматической терапии подключают антидепрессанты, такие как амитриптилин [17], антисудорожные препараты и местное использование капсацина [11].

В последнее время определенное внимание уделяется и использованию иммуномодулирующих препаратов, поскольку считают, что в патогенезе нейропатии важную роль играют аутоимунные реакции. Что касается диабетической стопы, следует подчеркнуть и очевидное вовлечение в процессы воспаления различных цитокининов, которые продуцируются клетками иммунной системы [9,15,18,24].

Несмотря на определенные успехи, поиск новых профилактических и лечебных средств все еще остается актуальным.

В терапии диабетической стопы заслуживает внимания нейротропный препарат Эспа-липон. Основу этого препарата составляет альфа-липоевая кислота (1,2-дитиолан-З-валериановая кислота. При химическом восстановлении из альфа-липоевой кислоты образуется дигидролипоевая кислота. Альфа-липоевая кислота является эндогенным тиолом, который содержится в клетках бактерий, растений, млекопитающих. У человека эндогенный уровень альфа-липоевой кислоты равняется 1-50 нг/мл. Исходя из низкого редокспотенциала, система альфа-липоезая. кислота/дигидролипоевая кислота способна перевести в активную форму антиоксидантные защитные системы организма, такие как глутатионовая, цистеиновая и витаминная [8,14]. Клинические наблюдения подтвердили эффективность использования препарата в условиях диабетической полинейропатии, особенно на начальных стадиях ее проявления [14,23]. Однако в литературе не приведено данных об эффекте Эспа-липона при лечении более тяжелых стадий диабетической стопы, обусловленных нейропатией.

Обязательным условием включения пациента в исследование была удовлетворительная компенсация диабета, которую обеспечивали адекватные терапия и диета. В исследования не включали больных: с периферическими сосудистыми заболеваниями или ишемической формой диабетической стопы; с другими видами дистальной нейропатии, обусловленными алкоголизмом, лекарствами и неврологическими заболеваниями; тех, которые использовали для лечения другие препараты аналогичного действия (антидепрессанты, противосудорожные, опиаты, капсацин, нейролептики, витамины группы В, гамма-линолевую кислоту, ингибиторы альдозоредуктазы, антиоксиданты); с наличием тяжелых соматических заболеваний (новообразований и заболеваний печени и почек); женщин в период беременности и лактации; подростков до 15 лет.

Материалы и методы

Под наблюдением находились 20 больных полинейропатией (9 мужчин и 11 женщин) средний воздаст — 49,6 лет, средняя продолжительность диабета —14,1 лет. Среди них лечились инсулином — 15, с ренопатией - 18, с трофическими язвами - 5 пациентов.

Альфа-липоевую кислоту при нейропатической форме диабетической стопы (нулевой, первой и второй степени поражения [19]) применяли в виде препарата Эспа-липон (Эспарма, Магдебург, Германия) у пациентов, больных сахарным диабетом первого и второго типов. Внутривенные инъекции в дозе 600 мг Эспа-липона в 200 мл 0,9 % изотонического раствора делали 1 раз в сутки в течение 20 дней. Затем, в течение 30 дней больные принимали Эспа-липон в виде таблеток из расчета 1200 мг в сутки.

Больные с нулевой и первой степенью диабетической стопы не получали других препаратов. Два пациента со второй степенью поражения получали дополнительно нестероидные противовоспалительные и антимикробные препараты.

Клинические и лабораторные обследования проводили до и после терапии Эспа-липоном.

Термографические исследования конечностей осуществляли на приборе «Комплекс компьютерной термографии SIT-inIa-2» /Диагностические системы» (Украина)/. Цитофлуориметрические исследования проводили на проточном лазерном цитофлуориметре «ФАКС тар» фирмы «Бектон-Дикенсон» (США).

Результаты и обсуждение

В результате проведенного лечения большинство больных отмечали субъективное улучшение самочувствия — уменьшение и исчезновение боли, исчезновение парестезии, снижение частоты судорог мышц, уменьшение слабости нижних конечностей, увеличение выносливости при ходьбе, уменьшение сухости кожи (табл. 1). 

Таблица 1. Субъективная оценка эффективности Эспа-липона при лечении диабетической ступы

Субъективные улучшения состояния пациентов подтверждались объективными данными исследования чувствительности нижних конечностей (табл. 2).

Таблица 2. Изменение порога чувствительности у больных с диабетической стопой при лечении Эспа-липоном

Числитель - % больных с понижений чувствительностью, знаменатель - % больных с нормальной чувствительностью.

Как видно из табл. 2, после проведенного курса лечения значительно восстанавливаются все виды чувствительности.

Таким образом, из данных, представленных выше, видно, что применение Эспа-липона приводит к восстановлению функциональной активности нервной ткани. Это положение подтверждается результатами термографии. Так, до лечения имело место выраженная очаговая пятнистость термографического рисунка с его асимметрией, что является характерным для венозной недостаточности -одного из признаков нейропатии. После лечения отмечалась положительная динамика с четким снижением пятнистости и асимметрии, а в некоторых случаях термографический рисунок имел вид, характерный для нормальной стопы (рис. 1). Реовазография, в свою очередь, выявила улучшение венозного оттока при неизменившихся других параметрах - пульсовое кровенаполнение, сопротивление посткапилляров и артериол (рис. 2). 

Рис 2. Влияние Эспа-лилона на венозный отток нижних конечностей у больных дистальную диабетическую полинейропатию

Интересными являются также цитофлуориметрические исследования субпопуляционного состава лимфоидных клеток крови больных. До лечения наблюдалось характерное для этих больных снижение общего количества Т-лимфоцитов при сохраненном нормальном соотношении хелнерных и цитотоксичных клеток.

После курса лечения содержание В-лимфоцигов практически не изменилось, однако достоверно увеличилось содержание Т-лимфоцитов. Одновременно существенно снижалось относительное количество естественных килеров в крови (табл.3). Важные, с нашей точки зрения, результаты были получены при исследовании содержания некоторых цитокинов в крови до и после применения Эспа-липона (табл.4).

Таблица 3. Субпопуляционный состав лимфоидных клеток крови

1)*-Р<0,05; 2) Данные приведены в % 

Таблица 4. Состав цитокинов в периферической крови больных с диабетической стопой до и после применения Эспа-липона

*-Р<0,05

У больных с наличием трофических язв имело место значительное увеличение содержания цитокинов, продуцируемых макрофагами: интерлейкина 1-альфа и туморнекротического фактора. После лечения отмечено достоверное снижение этих факторов до уровня, который наблюдался у больных сахарным диабетом без осложнений. Одновременно нами было зарегистрировано существенное улучшение протекания язвенного процесса вплоть до заживления трофических язв (рис. 3). 

Таким образом, исследования, проведенные нами, подтвердили, что Эспа-липон относится к группе нейротропных препаратов с терапевтическими свойствами относительно лечения диабетической полинейропатии. Наиболее ярко этот эффект специфически но проявляется в улучшении всех видов чувствительности и физиологических функций нижних конечностей. 

Дополнительно были получены данные, свидетельствующие об улучшении в определенной мере венозного оттока крови. Наиболее впечатляющий эффект препарата проявился в заживлении поверхностных язв стопы и в положительной динамике консолидации глубоких язв. Возможно, это действие Эспа-липона связано с улучшением трофики нервной ткани и с нормализацией вследствие этого протекания воспалительного процесса. Об угнетении последнего могут свидетельствовать и результаты, которые показали, что препарат значительно понижает содержание противовоспалительных цитокинов.

Выводы

1. Эспа-липон оказывает положительный терапевтический эффект при тяжелых и легких формах диабетической дистальной полинейропатии.
2. Эспа-липон содействует нормализации повышенного уровня интерлейкина-1а и туморнекротического фактора у больных диабетической язвой стопы.
3. Эспа-липон имеет свойство увеличивать сниженное содержание всех субпопуляций Т-лимфоцитов у больных с диабетической стопой.
4. Эспа-липон содействует восстановлению температурной, вибрационной, тактильной и болевой чувствительностей.

Список литератури

1. Cameron N.E., Cotter M.A. //Diabetic Med,- 1993.- V.10.- P. 593-605.
2. Diabetes in America. 2nd Edition.- National institutes of health. National Institute of Diabetes and digestive and kidneydisease: NIH publication. № 95-1468, 1995.- 782 p.
3. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy//Ann. Intern. Med.- 1995.- V.122.- P. 561-568
4. The foot in diabetes. 2nd Edition/Edited by A.M. Button, H. Connor, P.R.Cavanagh,- Chichester-New-York-Brisbane- TorontoSingapore: John Weley sons, 1994,- 256 p.
5. Greene D.A., Sima A.A.F., Stevens M.J. et a/.//Diabetes Care.- 1992.- V.- 15,- P. 1902-1925.
6. Gregersen G, Myo-inositol supplementation. In: P.J.Dyck, P.K.Thomas, A.K.Asbury, A.I.Winegrad, D.Porte (eds)//Diabetic neuropathy.- Philadelphia: Saunders, 1987,- P. 188-189.
7. Jama/ G.A.// Diabet. Med.- 1994.- V.11.- P. 145-149.
8. Jenner P. //Lancet,- 1994.- V.344.- P. 796-798.
9. Kaufman D.L., Erlander M.G., Clare-Salz/er M. ef a/.//J. Clin. Invest.- 1992,- V.89.- P. 283-292. 10.
10. Kihara M., Low P.A.//€xper\m. Neural,- 1995,- V.132.- P. 180-185.
11. Levy D.M., Abraham R.R., Tomlinson D.R.//N. Engl. J. Med.- 1991,- V.324.- P. 776.
12. A., Kihara M., Cameron N. et a/.//Diabetic Med.- 1993,- V.10,- P. 529-559,
13. , Boyko E., Ahroni H. et a/. //Diabetes Care,- 1995.- V.18.- P. 216-219.
14. Nagamatsu M., Nickander K.K., Schmelzer J. D. et al. //Diabetes Care.- 1995 .- V .18. -P. 1160-1167. 15.
15. Schmidt RE,//Diabetic Med.- 1993.- V.10.- P. 109-139.
16. Seydiitz F., Ambrose/I A., Forst T. et a/.//Diab. Nutr. Metab.- 1994.- V.7.- P. 3-9. 17.  
17. Sindrup S.H.//Dan. Med. Bull.- 1994.- V.41,- P. 66-78,
18. Sundkvist G., Velloso LA., Rabinowe S.L et a/.//Diabetologia.- 1994,- V.37.- P. 293-299.
19. Warner P.M. Algorithms of diabetic foot care. In: M.E, Levin , L.W.O'Neil (edsbYThe Diabetic Foot, 2nd edn. St. Louis: Mosby Yearbook, 1983,- P. 291-302.
20. Thomas P.K.//Diabet. Med.- 1994.- V.11.- P. 732-739.
21. Tomlinson D.R//Diabet. Med.- 1993.- V.10.- P. 214-230.
22. , Носа P., Donzella C. et a/.//Diabetologia.- 1995.- V.38.- P. 123.
23. Yoshida K., Hirokawa J., Tagami S. et a/.//ltem.- P. 201-210.
24. Zanone M.M., Peakman M., Purewal T. et al.// Diabetologia,- 1993,- V.36,- P. 564-569.

 Опубликовано в журнале «Лекарства» №2'1998