Лікувальний ефект Еспа-ліпону в терапії діабетичної стопи

В.Н. Скибун

Діабетична стопа є одним із тяжких ускладнень цукрового діабету як першого, так і другого типів, яке розвивається на тлі діабетичної ангіопатії, нейропатії та інфекції, що приєднується [2, 4]. Оскільки ця патологія належить до тяжких, що призводять у багатьох випадках до ампутації нижніх кінцівок, зрозуміло, що зусилля практичної медицини повинні спрямовуватись у першу чергу на розробку ефективних методів профілактики та лікування діабетичної стопи. Частково ця проблема вирішується введенням системи самоконтролю та інтенсивною інсулінотерапією, залученням до догляду за хворими фахівців-подологів [3, 4]. Враховуючи, що в патогенезі захворювання важливу роль відіграє діабетична нейропатія [5, 10, 12, 13], для її лікування застосовують: інгібітори альдозоредуктази [21], замісники міоінозитолу [6], γ-лінолеву кислоту [7], субстанцію ацетил-L-карнітину [22], корекцію зниженого рівня фактора росту нервової тканини його замісником [16, 20]. До симптоматичної терапії включають антидепресанти, такі як амітриптилін [17], антисудомні препарати та місцеве застосування капсацину [11].

Останнім часом певна увага приділяється й використанню імуномоделюючих препаратів, оскільки вважають, що у патогенезі нейропатії важливу роль відіграють аутоімунні реакції. Щодо діабетичної стопи, слід підкреслити і очевидне залучення до процесів запалення різних цитокінів, які продукуються клітинами імунної системи [9, 15, 18, 24].

Але, незважаючи на певні досягнення, пошук нових профілактичних та лікувальних засобів все ще залишається актуальним.

Для терапії діабетичної стопи заслуговує на увагу нейротропний препарат еспа-ліпон. Основу препарату складає альфа-ліпоєва (1,2-дітіолан-З-валеріанова) кислота. При хімічному відновленні з α-ліпоєвої кислоти утворюється дигідроліпоєва кислота α-ліпоєва кислота є ендогенним тіолом, який міститься у клітинах бактерій, рослин та ссавців. У людини ендогенний рівень α-ліпоєвої кислоти дорівнює 1-50 нг/мл. Виходячи з низького редокс-потенціалу, система α -ліпоєва кислота дигідроліпоєва кислота спроможна перевести в активну форму антиоксидантні захисні системи організму, такі як глутатіонова, цистеїннова та вітамінна [8, 14]. Клінічні спостереження підтвердили ефективність застосування препарату за умов діабетичної полінейропатії, особливо у початкових стадіях її проявів [14, 23]. Проте, у літературі не наведено даних про ефект еспа-ліпону при лікуванні більш тяжких стадій діабетичної стопи, обумовлених нейропатією.

Саме тому метою клінічних випробувань, проведених нами, було визначення можливого терапевтичного ефекту препарату за умов виразних форм нейропатії, ускладненої виразковим процесом.

Обов'язковою умовою включення пацієнта у дослідження була задовільна компенсація діабету, яку забезпечували адекватні терапія та дієта. У дослідження не брали хворих: з периферичними судинними захворюваннями або ішемічною формою діабетичної стопи; з іншими видами дістальної нейропатії, обумовленими алкоголізмом, ліками та неврологічними захворюваннями; тих, які використовували для лікування інші препарати аналогічної дії (антидепресанти, протисудомні, опіати, капсацин, нейролептики, вітаміни групи В, γ -лінолеву кислоту, інгібітори альдозоредуктази, антиоксиданти); з наявністю тяжких соматичних захворювань (новоутворень та захворювань печінки та нирок); жінок у період вагітності та лактації; підлітків до 15 років.

Матеріал та методи

Під спостереженням перебували 20 хворих на полінейропатію (9 чоловіків та 11 жінок) середній вік - 49,6 років та середня тривалість діабету - 14,1 років. Серед них лікувалися інсуліном - 15, з трофічними виразками - 5 пацієнтів.

α-Ліпоєву кислоту за умов нейропатичної форми діабетичної стопи (нульовий, перший та другий ступінь ураження [19]) застосовували у вигляді препарату еспа-ліпон (Еспарма, Магдебург, Німеччина) у пацієнтів, хворих на цукровий діабет першого та другого типів. Внутрішньовенні ін'єкції у дозі 600 мг еспа-ліпону у 200 мл 0,9% ізотонічного розчину робили 1 раз на добу протягом 20 діб. Потім протягом ЗО днів хворі приймали еспа-ліпон у вигляді таблеток з розрахунку 1200 мг на добу.

Хворі з нульовим та першим ступенем діабетичної стопи не отримували інших препаратів. Два пацієнти з другим ступенем ураження одержували додатково нестероїдні протизапальні та антимікробні препарати.

Клінічні та лабораторні обстеження проводили до та після терапії еспа-ліпоном.

Термографічні дослідження кінцівок здійснювали на приладі "Комплекс комп'ютерної термографії SIT-infra-2 /Діагностичні системи" (Україна). Цитофлуориметричні дослідження проводили на протоковому лазерному цитофлуометрі "ФАКС тар" фірми "Бектон-Дікенсон" (США).

Результати та обговорення

В результаті проведеного лікування більшість хворих відмічали суб'єктивне покращання самопочуття - зменшення та зникнення болю, зникнення парестезій, зниження частоти судом м'язів, зменшення слабкості нижніх кінцівок, збільшення витривалості при ходінні, зменшення сухості шкіри (табл. 1).

Таблиця 1. Суб'єктивна оцінка ефективності Еспа-ліпону у хворих на діабетичну стопу

Суб'єктивні покращання стану пацієнтів підтверджуються об'єктивними даними дослідження чутливості нижніх кінцівок (табл. 2).

Таблиця 2. Зміни, порога чутливості у хворих на діабетичну стопу при лікуванні Еспа-ліпоном

Чисельник — % хворих із зниженою чутливістю, знаменник — % хворих з нормальною чутливістю

Як видно з табл. 2, після проведеного курсу лікування значно відновлюються усі види чутливості.

Таким чином, з даних, які представлені вище, видно, що застосування еспа-ліпону призводить до відновлення функціональної активності нервової тканини. Це положення підтверджується результатами термографії. Так, до лікування мала місце виражена осередкова плямистість термографічного малюнка з його асиметрією, що характерне для венозної недостатності - однієї з ознак нейропатії . Після лікування відмічено позитивну динаміку з чітким зниженням  плямистості та асиметрії термограм, а у деяких випадках термографічний малюнок має вигляд, характерний для нормальної стопи (рис. 1). Реовазографія у свою чергу виявила покращання венозного відтоку при незмінених інших параметрах – пульсове кровонаповнення, опір посткапілярів та артеріол (рис. 2).

Рис.2. Вплив ЕСПА-Ліпону на венозний відтак нижніх кінцівок у хворих з дистальною діабетичною полінейропатією

Цікавими є також цитофлуорометричні дослідження субпопуляційного складу лімфоїдних клітин крові хворих. До лікування спостерігалось характерне для цих хворих зниження загальної кількості Т- лімфоцитів при збереженому нормальному співвідношенні хелперних та цитотоксичних клітин.

Після курсу лікування вміст В-лімфоцитів практично не змінювався, проте достовірно збільшився вміст Т-лімфоцитів. Одночасно суттєво знижувалась відносна кількість природних кілерів у крові (табл. 3). Важливі, на наш погляд, результати було одержано при дослідженні вмісту деяких цитокінів у крові до та після застосування еспа-ліпону (табл. 4). 

Таблиця З. Субпопуляційний склад лімфоїдних клітин крові

1)*-Р< 0,05; 2) дані наведені у відносних одиницях

Таблиця 4. Вміст цитокінів у периферичній крові хворих на діабетичну стопу до та після застосування Еспа-ліпону

*-Р<0,05.

У хворих з наявністю трофічних виразок мало місце значне збільшення вмісту цитокінів, що продукуються макрофагами: інтерлейкіну-la та туморнекротичного фактора. Після лікування відмічено достовірне зниження цих чинників до рівня, який спостерігається у хворих на цукровий діабет без ускладнень. Одночасно нами було зареєстроване суттєве покращання перебігу виразкового процесу аж до загоєння трофічних виразок (рис. 3).

Таким чином, дослідження, проведені нами, підтвердили, що еспа-ліпон належить до групи нейротропних препаратів з терапевтичними властивостями щодо лікування діабетичної полінейропатії. Найбільш яскраво цей  ефект специфічно проявляється щодо покращання всіх видів чутливості та фізіологічних функцій нижніх кінцівок.

Додатково було одержано дані, які свідчать про покращання певною мірою венозного відтоку крові.

Найбільш вражаючий ефект препарату проявився у загоєнні верхневих виразок стопи та у позитивній динаміці консолідації глибоких виразок. Можливо, ця дія еспа-ліпону пов'язана з покращанням трофіки нервової тканини та з нормалізацією внаслідок цього перебігу запального процесу. Про пригнічення останнього можуть свідчити результати, які показали, що препарат значно знижує вміст прозапальних цитокінів.

Висновки

1. Еспа-ліпон має позитивний терапевтичний ефект при тяжких та легких формах діабетичної дістальної полінейропатії.
2. Еспа-ліпон сприяє нормалізації підвищеного рівня інтерлейкіну-lα та туморнекротичного фактора у хворих на діабетичну виразку стопи.
3. Еспа-ліпон має властивість збільшувати знижений вміст усіх субпопуляцій Т-лімфоцитів у хворих на діабетичну стопу.
4. Еспа-ліпон сприяє відновленню температурної, вібраційної, тактильної та больової чутливості.

Список літератури

1. Cameron N.E., Cotter M.A. //Diabetic Med,- 1993.- V.10.- P. 593-605.
2. Diabetes in America. 2nd Edition.- National institutes of health. National Institute of Diabetes and digestive and kidneydisease: NIH publication. № 95-1468, 1995.- 782 p.
3. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on the development and progression of neuropathy//Ann. Intern. Med.- 1995.- V.122.- P. 561-568
4. The foot in diabetes. 2nd Edition/Edited by A.M. Button, H. Connor, P.R.Cavanagh,- Chichester-New-York-Brisbane- TorontoSingapore: John Weley sons, 1994,- 256 p.
5. Greene D.A., Sima A.A.F., Stevens M.J. et a/.//Diabetes Care.- 1992.- V.- 15,- P. 1902-1925.
6. Gregersen G, Myo-inositol supplementation. In: P.J.Dyck, P.K.Thomas, A.K.Asbury, A.I.Winegrad, D.Porte (eds)//Diabetic neuropathy.- Philadelphia: Saunders, 1987,- P. 188-189.
7. Jama/ G.A.// Diabet. Med.- 1994.- V.11.- P. 145-149.
8. Jenner P. //Lancet,- 1994.- V.344.- P. 796-798.
9. Kaufman D.L., Erlander M.G., Clare-Salz/er M. ef a/.//J. Clin. Invest.- 1992,- V.89.- P. 283-292. 10.
10. Kihara M., Low P.A.//€xper\m. Neural,- 1995,- V.132.- P. 180-185.
11. Levy D.M., Abraham R.R., Tomlinson D.R.//N. Engl. J. Med.- 1991,- V.324.- P. 776.
12. A., Kihara M., Cameron N. et a/.//Diabetic Med.- 1993,- V.10,- P. 529-559,
13. , Boyko E., Ahroni H. et a/. //Diabetes Care,- 1995.- V.18.- P. 216-219.
14. Nagamatsu M., Nickander K.K., Schmelzer J. D. et al. //Diabetes Care.- 1995 .- V .18. -P. 1160-1167. 15.
15. Schmidt RE,//Diabetic Med.- 1993.- V.10.- P. 109-139.
16. Seydiitz F., Ambrose/I A., Forst T. et a/.//Diab. Nutr. Metab.- 1994.- V.7.- P. 3-9. 17.  
17. Sindrup S.H.//Dan. Med. Bull.- 1994.- V.41,- P. 66-78,
18. Sundkvist G., Velloso LA., Rabinowe S.L et a/.//Diabetologia.- 1994,- V.37.- P. 293-299.
19. Warner P.M. Algorithms of diabetic foot care. In: M.E, Levin , L.W.O'Neil (edsbYThe Diabetic Foot, 2nd edn. St. Louis: Mosby Yearbook, 1983,- P. 291-302.
20. Thomas P.K.//Diabet. Med.- 1994.- V.11.- P. 732-739.
21. Tomlinson D.R//Diabet. Med.- 1993.- V.10.- P. 214-230.
22. , Носа P., Donzella C. et a/.//Diabetologia.- 1995.- V.38.- P. 123.
23. Yoshida K., Hirokawa J., Tagami S. et a/.//ltem.- P. 201-210.
24. Zanone M.M., Peakman M., Purewal T. et al.// Diabetologia,- 1993,- V.36,- P. 564-569.

Опубліковано в журналі «Ліки» №2'1998