Гипертиреоз, манифестировавший в форме желтухи: описание редкого клинического случая

Резюме. Тироксин и трийодтиронин регулируют интенсивность основного обмена во всех клетках, включая гепатоциты, и, таким образом, оказывают влияние на работу печени. Следовательно, патология щитовидной железы может приводить к нарушениям работы печени. Несмотря на широкий спектр заболеваний печени, связанных с осложненным либо неосложненным гипертиреозом, они выявляются редко и требуют повышенной настороженности. В данной статье представлено описание клинического случая. Пациентка была госпитализирована с жалобами на общую слабость, желтушность и одышку. Изначально имеющиеся у нее клинические проявления заболевания указывали на наличие застойного цирроза, однако в конечном итоге у пациентки был выявлен гипертиреоз, который привел к нарушению функции печени. 

Ключевые слова: гипертиреоз, желтуха, нарушение функции печени.

Введение

Тироксин и трийодтиронин жизненно важны для нормального роста органов, а также развития и функционирования организма человека. Данные гормоны регулируют интенсивность основного обмена во всех клетках, включая гепатоциты, и, таким образом, оказывают влияние на работу печени. Следовательно, патология щитовидной железы может приводить к нарушениям работы печени [1]. Несмотря на широкий спектр заболеваний печени, связанных с осложненным либо неосложненным гипертиреозом, они выявляются редко и требуют повышенной настороженности. Степень вовлечения печени в процесс варьирует от развития стеатоза до цирроза [2]. В данной статье представлено описание клинического случая, в котором имеющиеся у пациентки симптомы указывали на наличие застойного цирроза, однако в конечном итоге был выявлен гипертиреоз, который привел к нарушению функции печени. 

Клинический случай

Женщина, 55 лет, домохозяйка, предъявляет жалобы на общую слабость, постепенно прогрессирующую в течение последних 10 месяцев и связанную со значительным снижением массы тела (9 кг). В анамнезе — многочисленные эпизоды жидкого стула без примеси слизи либо крови, которые купировались самостоятельно и не требовали лечения. За 3 недели до госпитализации у пациентки повысилась температура тела, состояние сопровождалось миалгией и появлением петехиальной сыпи по всему телу; впоследствии развилась одышка класса II по NYHA, не сопровождающаяся ортопноэ либо пароксизмальной ночной одышкой. Также пациентка рассказывает о наличии двусторонней отечности голеней и пастозности лица, желтой окраски склер и темного цвета мочи. Изначально в течение 7 дней пациентка получала консервативное лечение в частном лечебном учреждении, однако улучшение было минимальным; после этого она была направлена в наше учреждение (Pt BD Sharma PGIMS) для дальнейшего лечения. Был собран подробный анамнез с целью исключения приема средств традиционной индийской медицины, а также наличия других хронических заболеваний. Пациентка не курила и не употребляла алкоголь.

При физикальном обследовании: больная находилась в сознании, ориентировалась во времени, месте и собственной личности; пульс был регулярным, с частотой 110 в минуту, артериальное давление составляло 120/60 мм рт.ст. Были выявлены бледность и желтушность кожных покровов; давление в яремной вене было повышенным (10 см).

Наблюдался мелкоразмашистый тремор рук. В правой подлопаточной области отмечалось снижение воздушности легочной ткани. Верхушечный толчок был гипердинамическим, с парастернальным выбуханием; присутствовал пансистолический шум в проекции трикуспидального клапана и на верхушке, а также систолический шум в проекции легочной артерии. При обследовании центральной нервной системы состояние высших психических функций, черепно-мозговых нервов, сенсорных систем и мозжечка находилось в пределах нормы. Отмечалось снижение мышечной массы, рефлексы были оживленными; остальные параметры исследования моторной системы находились в пределах нормы.

При лабораторном исследовании клинический анализ крови выявил уровень Hb 9,7 г/дл, общее число лейкоцитов — 2700 клеток/мм3; лейкоцитарная формула: 46 % нейтрофилов, 46 % лимфоцитов, 4 % моноцитов и 4 % эозинофилов; абсолютное число тромбоцитов — 64 000 клеток/мм3. Уровни АсАТ и АлАТ составили 62 и 48 МЕ/л соответственно. Уровень ГГТ — 38 МЕ/л. Наблюдалась постоянная гипербилирубинемия за счет прямого билирубина; уровень общего билирубина составлял 10,5 мг/дл, уровень прямого билирубина — 8,0 мг/дл. Общий уровень белка в крови, а также соотношение альбуминов и глобулинов (А/Г) были нормальными. Отклонения в коагулограмме, почечных пробах и липидограмме отсутствовали. Кольца Кайзера — Флейшера при офтальмологическом обследовании с помощью щелевой лампы не были выявлены. Уровни ферритина и меди в крови были нормальными.

Анализы на все маркеры вирусных гепатитов были отрицательными (HBsAg, анти-HCV, IgM к HAV, HEV). Антимитохондриальные, антиядерные и антинейтрофильные цитоплазматические антитела, а также IgA к трансглутаминазам также отсутствовали. Определение функции щитовидной железы проводилось при помощи метода ультрачувствительной усиленной хемилюминесценции (4-го поколения); уровень Т3 свободного составил 8,41 пг/мл, Т4 свободного — 10,67 нг/дл, тиреотропный гормон (ТТГ) — 0,001 мМЕ/мл. Данные результаты свидетельствовали в пользу гипертиреоза. Уровень антител к тиреопероксидазе был повышенным — 1300 Е/л (нормальное значение < 9,0). Уровень антител к рецепторам ТТГ был повышенным — 2,2 МЕ/л (нормальное значение < 1,5 МЕ/л).

На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой задней проекции патологических изменений не выявлено. При проведении ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и грудной клетки было выявлено увеличение печени до 15 см при нормальной ее эхоструктуре, а также расширение нижней полой вены и печеночных вен; другие значимые результаты отсутствовали. При проведении УЗИ щитовидной железы было выявлено ее увеличение в объеме, при проведении сканирования щитовидной железы накопление контраста было диффузно усиленным, что свидетельствовало в пользу болезни Грейвса. При проведении эхокардиографии оба предсердия были расширены, отмечались диастолическая дисфункция левого желудочка, а также митральная и трикуспидальная регургитация. Выявлялась повышенная турбулентность кровотока через клапаны аорты и легочного ствола. Указанные данные свидетельствовали в пользу наличия гипердинамического типа кровообращения.

Была выполнена биопсия печени с окрашиванием гематоксилином и эозином, ШИК-реакцией, трехцветным окрашиванием по Массону, ретикулином и железосодержащими красителями. В препаратах были выявлены нормальные гепатоциты с локальным и общим холестазом. В портальных трактах отмечались умеренная лимфоцитарная инфильтрация и пролиферация желчных протоков, однако очевидного повреждения желчных протоков либо их полной деструкции не наблюдалось.

Данные клинического обследования наряду с результатами биохимических, рентгенологических и патогистологических исследований позволили нам выставить диагноз сердечной недостаточности с прямым поражением печени на фоне гипертиреоза, обусловленного болезнью Грейвса. В соответствии с данной клинической ситуацией пациентка начала прием таблетированной формы карбимазола по 10 мг три раза в сутки и таблетированной формы пропранолола по 40 мг три раза в сутки. По истечении 3 недель лечения у пациентки наступило улучшение клинической симптоматики, а также снизились уровни билирубина в плазме крови (табл. 1).

От редакции

Назначение карбимазола проводится в два этапа. На первом этапе дозировка карбимазола более высокая — 20–40 мг/сут, иногда даже до 60 мг/сут. На втором этапе, после нормализации функции щитовидной железы, дозировка постепенно снижается до поддерживающей 5–15 мг/сут. Лечение длится до 18 месяцев.

Martindale: The Complete Drug Reference, 36th Edition, 2009

Таблица 1. Результаты биохимического исследования пациентки до лечения и на 3-й неделе терапии

Обсуждение

Патология щитовидной железы представляет собой одно из хронических неинфекционных заболеваний, в большей мере распространено у женщин. Гипертиреоз является клиническим синдромом, обусловленным повышением уровня свободного тироксина, свободного трийодтиронина либо обоих гормонов в системном кровотоке. Это часто встречающаяся патология, поражающая около 2 % женщин и 0,2 % мужчин [3]. Гормоны щитовидной железы являются универсальными регуляторами функций органов.

Гипертиреоз имеет широкий спектр клинических проявлений, однако развитие желтухи при отсутствии признаков сердечной недостаточности является редкой формой заболевания. У нашей пациентки присутствовали жалобы на желтушность, общую слабость, сердцебиение и отеки, что подразумевало вовлечение в процесс печени либо сердца. Для оценки поражения сердца были проведены все традиционные исследования, включая эхокардиографию, в ходе которых был выявлен гипердинамический тип кровообращения, не приводящий к развитию другой клинической симптоматики, кроме учащенного сердцебиения и анемического шума над всей поверхностью сердца. Фактически лишь незначительное повышение уровня ферментов печени и признаки холестаза в биопсийном материале исключили сердечную недостаточность как основную причину поражения печени [4]. Были исключены другие этиологические причины повреждения печени, включая аутоиммунные и вирусные заболевания. Гипердинамический тип кровообращения наряду с учащенным сердцебиением и наличием в анамнезе частых эпизодов жидкого стула клинически свидетельствовал в пользу развития гипертиреоза, что в последующем было подтверждено результатами анализа на тиреоидные гормоны и усиленным накоплением контраста при сканировании щитовидной железы пациентки. Была выполнена биопсия печени, которая выявила умеренную лимфоцитарную инфильтрацию и вовлечение в процесс желчных протоков, что свидетельствовало в пользу прямого поражения печени.

Известны две основных модели повреждения печени при тиреотоксикозе: по типу гепатита и по типу холестаза [1, 5]. В модели повреждения по типу гепатита наиболее вероятным механизмом, который в наиболее тяжелых случаях может привести к развитию центризонального некроза и перивенулярного фиброза, является развитие относительной гипоксии в перивенулярных областях за счет повышения потребности в кислороде без соответствующего усиления кровотока; данный факт отражают повышенные уровни трансаминаз [1]. В модели повреждения по типу холестаза наиболее вероятный механизм включает интенсификацию метаболизма при гипертиреозе, при котором происходит индукция синтеза ферментов [6]. Согласно другой предложенной гипотезе, избыток тиреоидных гормонов может оказывать прямое токсическое действие на гепатоциты. У данной пациентки поражение печени развивалось по холестатическому типу, что было подтверждено биопсией печени. Пациентке была назначена гипотиреоидная терапия, после чего наступило симптоматическое улучшение с постепенной нормализацией клинических и биохимических показателей, что соответствовало данным, полученным Chawla и соавторами [7]. 

Вывод

Улучшение клинических, биохимических, рентгенологических и патогистологических показателей у нашей пациентки на фоне приема тионамида карбимазола предполагает развитие патологии печени главным образом на фоне гипертиреоза. Несмотря на редкость подобного состояния, следует рассматривать возможность гипертиреоза при проведении дифференциальной диагностики у пациентов с гипербилирубинемией, поскольку раннее назначение тионамида карбимазола может купировать данное потенциально угрожающее жизни состояние.

От редакции

Карбимазол является препаратом первой линии для лечения гипертиреоза, т.к он:

• приводит к более быстрому улучшению уровня гормонов щитовидной железы
• имеет меньшую гепатотоксичность
• удобную схему приема (один раз в сутки) благодаря длительному периоду полувыведения.

Campbell K.,Doogue M. Evaluating and managing patients with thyrotoxicosis. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, 2012.

Список литературы

1. Malik R.,Hodgson H. The relationship between the thyroid gland and the liver // QJM. — 2002. — 95. — 559-569.
2. Huang M.J., Liaw Y.F. Clinical associations between thyroid and liver diseases // J. Gastroenterol. Hepatol. — 1995. — 10. — 344-350.
3. James R., Vineeth Kumar T.V. Study on the prevalence thyroid disease in Ernakulum City and Cherathala Town of Kerala state, India // International Journal of Scientific and Research Publications. — 2012. — 2. — 2250-3153.
4. Alvarez Am., Mukherjee D. Liver Abnormalities in Cardiac Diseases and Heart Failure // Int. J. Angiol. — 2011. — 20. — 35-142.
5. Soysal D., Tatar E., Solmaz S., Kabayeğit O., Tunakan M., Unsal B., Cevik C. A case of severe cholestatic jaundice associated with Graves’ disease // Turk. J. Gastroenterol. — 2008. — 19. — 77-79.
6. Soylu A., Taskale M.G., Ciltas A., Kalayci M., Kumbasar A.B. Intrahepatic cholestasis in subclinical and overt hyperthyroidism: two case reports // J. Med. Case Reports. — 2008. — 2. — 116.
7. Chawla M., Bal C.S. Four cases of coexistent thyrotoxicosis and jaundice: results of radioiodine treatment and a brief review // Thyroid. — 2008. — 18. — 289-292.

Опубликовано в «Международный эндокринологический журнал» №7(71)'2015