От редакции
Сегодня в арсенале врача обычно имеется множество лекарственных средств для лечения одной и той же патологии. Порой крайне сложно разобраться в этом разнообразии и выбрать наиболее подходящий препарат для эффективного лечения.
Доказательный подход к медицине призван облегчить практическому врачу выбор препаратов, тактики лечения, методов терапии, подходящих для лечения конкретной патологии. С этой целью все теории лечения и используемые лекарственные средства проверяются и сравниваются в различных клинических исследованиях. Поскольку исследования имеют различный дизайн, проводятся в разных странах и задействуют разные лекарственные средства, особенно полезными оказываются обзоры и метаанализы клинических исследований. Именно они позволяют комплексно оценить проблему, определить или даже повысить степень доказательности и выбрать наиболее эффективный препарат или метод лечения.
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) — это очень серьезная проблема, способная привести к тяжелым осложнениям, вплоть до потери способности передвигаться. Для лечения ХВН разработано и применяется большое количество препаратов из разных групп. Однако одними из самых эффективных и наиболее изученных считаются препараты на основе конского каштана. Именно венотонические средства, содержащие экстракт конского каштана, являются лидерами врачебных назначений и наиболее распространенными препаратами, которые без рецепта покупаются пациентами с ХВН. С медицинской точки зрения причины этого выбора объясняет представленный ниже краткий обзор по лечению ХВН препаратами с экстрактом конского каштана.
Vigdis Underland, Ingvil Seterdal, Elin Stromme Nislen (Nordic Cochrane Centre’s Norwegian branch, Norwegian Knowledge Centre for Health Services, Oslo, Norway.)
В рамках работы по распространению результатов Кокрановского обзора для широкой аудитории, группа экспертов Кокрановской комплементарной и альтернативной медицины (СAM) разработала таблицы, которые включают краткий обзор результатов клинических исследований (SoF) и используются как основа для Plain Language Summaries. В каждой таблице указаны наиболее важные результаты обзора, эффективность проведенных вмешательств при каждом исходе и оценка достоверности каждого результата. В этой статье авторы обзора в Кокрановском сотрудничестве рассматривают эффективность экстракта семян конского каштана при лечении хронической венозной недостаточности.
Хроническая венозная недостаточность и экстракт семян конского каштана
Хроническая венозная недостаточность (ХВН) характеризуется хронической неспособностью вен транспортировать кровь обратно к сердцу, что связано с несостоятельностью однонаправленных клапанов вен нижних конечностей. Это повреждение может быть вызвано образованием сгустков крови (тромбоз глубоких вен нижних конечностей) или другими факторами, например наследственными нарушениями. В результате возникает венозная гипертензия — повышение давления в венах нижних конечностей.
Симптомы ХВН включают: отечность, боль и тяжесть в ногах, сухая чешуйчатая кожа, варикозное расширение вен, ощущение огрубения кожи, язвы в области нижних конечностей (открытые раны на ногах, не заживающие в течение 6 нед).
ХВН делят на три стадии: І стадия — отек; ІІ стадия — отек и кожные изменения; ІІІ стадия — наличие открытых или заживших язв. Третья стадия считается наиболее тяжелой стадией ХВН. У 10– 15% мужчин и 20–25% женщин установлен диагноз ХВН и его распространенность с возрастом увеличивается.
Конский каштан (Aesculus hippocastanum L.) — крупное дерево, достигающее 25–30 м высоты. Семена конского каштана представляют собой маленькие коричневые орехи. Необработанный конский каштан содержит токсин, который называют эскулин (также aesculin). Он может повышать риск кровотечения, так как имеет способность замедлять процесс тромбообразования. Необработанные семена очень ядовиты. При отравлении семенами конского каштана отмечаются такие симптомы: рвота, диарея, головная боль, спутанность сознания, слабость, судорожные сокращения мышц, потеря координации, кома и паралич. Поэтому их обрабатывают с целью удаления токсина, получая очищенный экстракт семян конского каштана.
Активным компонентом экстракта семян конского каштана является эсцин (также aescin). Эсцин улучшает циркуляцию крови по венозному руслу и таким образом уменьшает отек и воспаление в нижних конечностях. Достоверно точно неизвестно как именно действует эсцин, но можно предположить то, что он закупоривает ломкие капилляры, повышает эластичность венозной стенки, предотвращает высвобождение ферментов, которые повреждают кровеносные сосуды, и препятствует развитию других физиологических процессов, приводящих к повреждению вен. Рекомендованная доза экстракта семян конского каштана составляет 300 мг 2 раза в сутки, которая содержит 50 мг эсцина; общая суточная доза — 100 мг эсцина.
Теоретически конский каштан может повышать риск кровотечения. Кроме того, исследования на моделях у животных показали, что экстракт семян конского каштана может снижать уровень сахара в плазме крови.
Результаты исследований
Уровень достоверности различных исследований не одинаковый. Чем он выше, тем увереннее эксперты в эффективности исследования. Такие слова, как безусловно (высокая степень достоверности), вероятно (умеренная степень достоверности), маловероятно (низкая степень достоверности) указывают на то, насколько эксперты могут быть уверены в эффективности.
После поиска всех соответствующих исследований авторы отобрали 17 испытаний, которые они включили в обзор, 10 из них были плацебо контролируемыми. Исследования показали, что у пациентов с ХВН экстракт семян конского каштана:
- достоверно уменьшает объем нижних конечностей;
- уменьшает окружность лодыжки;
- уменьшает окружность голени.
Авторы обзора не уверены в эффективности применения экстракта семян конского каштана относительно боли и отека в нижних конечностях, так как уровень достоверности очень низкий.
В большинстве исследований побочные эффекты редко документировались, поэтому трудно привести точные данные. В исследованиях некоторые пациенты предъявляли жалобы на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, головокружение, тошноту, головную боль и зуд.
Группа экспертов САМ разработала таблицу, в которой представила краткий обзор клинических исследований по сравнению экстракта семян конского каштана с плацебо при лечении ХВН (таблица). Доказательства и рекомендации в обзоре оценены согласно классификации рабочей группы по разработке, оценке и экспертизе степени обоснованности клинических рекомендаций (GRADE — Grading of Recommendations Assessment Development and Evaluation).
Таблица. Обзор клинических исследований: сравнение экстракта семян конского каштана с плацебо при лечении ХВН
|
Исход |
Плацебо |
Экстракт семян конского каштана |
Количество пациентов (исследований), n |
Уровень достоверности (GRADE)* |
|
Среднее уменьшение объема нижней конечности, мл |
Среднее уменьшение объема нижней конечности в контрольных группах составило – 45,65 |
Среднее уменьшение объема нижней конечности в основных группах было выше на 32,10 (13,49 – 50,72) |
502 (6) |
+++ Средний 1 |
|
Среднее уменьшение окружности лодыжки, мм |
Среднее уменьшение окружности лодыжки в контрольных группах составило – 1,3 |
Среднее уменьшение окружности лодыжки в основных группах было выше на 4,71 (1,13 – 8,28) |
80 (3) |
++ Низкий 2, 3 |
|
Среднее уменьшение окружности голени, мм |
Среднее уменьшение окружности голени в контрольных группах составило – 1,23 |
Среднее уменьшение окружности голени в основных группах было выше на 3,51 (0,58 – 6,45) |
80 (3) |
++ Низкий 2, 3 |
|
Усиление боли в нижних конечностях |
44 из 100 |
63 из 100 (52 – 76 из 100) |
418 (1) |
+ Очень низкий 4, 5, 6 |
|
Уменьшение боли в нижних конечностях по шкале ВАШ (0 – 100) |
Среднее уменьшение боли в нижних конечностях в контрольных группах составило 0,2 |
Среднее уменьшение боли в нижних конечностях в основных группах было выше на 42,40 (34,9 – 49,9) |
30 (1) |
+ Очень низкий 2, 7 |
|
Увеличение отека |
41 из 100 |
66 из 100 (53 – 81) |
346 (1) |
+ Очень низкий 4, 5, 6 |
Примечание: ВАШ — визуально–аналоговая шкала.
- Все исследования имеют недостоверность в процессе рандомизации и сокрытие порядка отнесения участников испытания к той или иной группе. Исследование имеет большое количество выбывших пациентов.
- Процедура рандомизации не представлена, недостоверность сокрытия порядка отнесения участников испытания к той или иной группе.
- Только три небольших исследования, включавшие 80 участников, с последующим расхождением результатов и широким доверительным интервалом.
- Процедура рандомизации не представлена, информация о сокрытии порядка отнесения участников испытания к той или иной группе отсутствует. Предполагается большое количество выбывших из исследования пациентов.
- Перекрестный дизайн рассматривается как основание уменьшения достоверности по причине риска влияния предшествующей терапии.
- Только одно исследование с недостоверностью о количестве участников в каждой группе, согласно данным таблицы.
- Только одно небольшое исследование, включавшее 30 участников.
*GRADE:
- высокий уровень достоверности (маловероятно, что дальнейшие исследования изменят уверенность в оценке эффекта);
- средний уровень достоверности (дальнейшие исследования могут иметь важное влияние на уверенность в оценке эффекта и могут изменить оценку);
- низкий уровень достоверности (дальнейшие исследования, вероятно, будут иметь значительное влияние на уверенность в оценке эффекта и, скорее всего, изменят оценку);
- очень низкий уровень достоверности: любое изменение оценки является неопределенным.
Global Advances In Health And Medicine, March 2012, Vol. 1 (1): 122–123.
Подготовила Ирина Кабардинова
Опубликовано в журнале «Практическая ангиология» №5-6(54-55)'2012
