Коли на прийом до ендокринолога звертається пацієнт з гіпертиреозом, перед лікарем постає кілька питань: Який метод лікування буде оптимальним для цього хворого? Який препарат вибрати? Як довго продовжувати терапію? Як пацієнт може відреагувати на лікування і переносити його? Що робити в разі недостатньої ефективності або появі побічних ефектів? Отримати відповіді на ці питання нашим читачам допоможе ця стаття.
Антитиреоїдні терапія з позицій доказової медицини
Для лікування гіпертиреозу в даний час застосовується три основні методи - медикаментозна терапія (антитиреоїдні препарати), радіойодтерапія і хірургічне втручання (тіреоідектомія). У 2010 році був проведений систематичний огляд літератури (B. Nygaard), метою якого було встановити, яких же результатів можна очікувати при застосуванні тих чи інших методів лікування гіпертиреозу.
Було знайдено 15 систематичних оглядів, рандомізованих контрольованих випробувань (РКВ) і обсервацій, які відповідали критеріям включення.
Антитиреоїдні препарати при первинному гіпертиреозі. Авторам не вдалося знайти жодного РКВ, присвяченого порівнянню антитиреоїдної медикаментозної терапії з плацебо. Пояснюється така відсутність досліджень просто: подібне лікування застосовується вже багато десятиліть і визнано експертами ефективним, а його порівняння з плацебо при такому серйозному захворюванні буде неетичним.
У той же час був знайдений систематичний огляд (4 РКВ, 390 пацієнтів), в якому оцінювалася ефективність антитиреоїдних препаратів при різній тривалості лікування. Крім того, було проведено непряме порівняння переносимості двох антитиреоїдних препаратів карбімазолу і тіамазолу.
Як показав аналіз, застосування карбімазолу більш ефективно протягом 18 місяців, порівняно з аналогічним лікуванням протягом 6 міс. (частота рецидиву протягом півтора років 37% vs 58%, ОР 0,42 при 95% ДІ від 0,18 до 0,96). При продовженні терапії більше 18 міс. різниця втрачала статистичну достовірність. Це знайшло відображення в клінічних рекомендаціях-тривалість лікування антитиреоїдними препаратами 12-18 міс. визнана сьогодні оптимальною. Що стосується переносимості різних антитиреоїдних препаратів, то було показано, що частота висипання при застосуванні карбімазолу була нижчою і склала 7% (49/722), а при лікуванні тіамазолом вище - 11% (82/714). Антитиреоїдні препарати переважно використовуються в якості терапії першої лінії при хворобі Грейвса, для досягнення еутіреозу при вузловому токсичному зобі і перед радійодтерапією у пацієнтів з хворобою Грейвса. У разі якщо у пацієнта виникла алергія на один препарат, його можна перевести на інший антитиреоїдний засіб.
Частота досягнення ремісії при терапії антитиреоїдними препаратами висока і при оптимальній тривалості лікування сягає 63%. Але оскільки у третини пацієнтів все ж розвивається рецидив, може виникати потреба в застосуванні інших методів лікування, зокрема радіойодтерапії. Чи варто поєднувати застосування антитиреоїдних препаратів та радіоактивного йоду?
Додавання антитиреоїдних препаратів до терапії радіоактивним йодом при первинному гіпертиреозі. Знайдений один систематичний огляд (14 РСІ, 1306 пацієнтів), в якому порівнювали додавання антитиреоїдних препаратів до радіойодтерапії в порівнянні з застосуванням тільки радіоактивного йоду. Позитивним результатом додаткового призначення антитиреоїдних засобів стала більш низька частота нових випадків фібриляції передсердь та гіпотиреозу, а також більш низька смертність в порівнянні з терапією тільки радіоактивним йодом.
Автори відзначають, що на підставі наявних сьогодні даних неможливо зробити остаточні висновки про оптимальний час припинення прийому антитиреоїдних препаратів особами, які отримують лікування радіоактивним йодом. На сьогодні рекомендація щодо спільного застосування антитиреоїдних препаратів і радіойодтерапії може бути наступною: у людей з важким гіпертиреозом ад'ювантна антитиреоїдна медикаментозна терапія може бути використана для стабілізації стану пацієнтів, але вона повинна бути припинена на один тиждень до і один тиждень після лікування радіоактивним йодом, щоб знизити ризик невдачі радіойодтерапії.
Комбінація антитиреоїдних препаратів з тироксином при первинному гіпертиреозі. Прагнення удосконалити підходи до терапії гіпертиреозу викликало появу такого режиму терапії, як «блокуй і заміщай», що передбачає одночасне призначення тиреостатиків і тироксину.
Був знайдений один систематичний огляд (12 РКВ, 1250 пацієнтів), в якому проводилося порівняння двох режимів антитиреоїдної терапії - схема з титрацією антитиреоїдних препаратів в монотерапії та схема блокування-заміщення з одночасним призначенням тироксину. Було показано, що режим блокування-заміщення не перевершує режим титрування щодо зниження частоти рецидиву через 12-24 міс. Тому в даний час режим блокування-заміщення зазвичай застосовується в тих випадках, коли важко досягти стану еутіреозу за допомогою режиму титрування.
Що стосується інших методів лікування гіпертиреозу, то на підставі аналізу наявної доказової бази автори відзначають їх ефективність, в той же час:
- невідомо, чи підвищує радіоактивний йод ризик розвитку раку щитовидної залози і екстратіреоїдного раку;
- радіойодтерапія може погіршувати перебіг офтальмопатії в осіб з хворобою Грейвса.
- пацієнтам з післяопераційним гіпотиреозом після тіреоїдкетоміі показана замісна терапія тироксином.
Таким чином, всі три методи лікування гіпертиреозу - медикаментозне лікування, радіойодтерапія і тіреоідектомія, визнані ефективними, проте кожен з них має свої переваги, недоліки, показання до застосування, протипоказання та обмеження. Так, за даними Європейської тиреоїдної асоціації антитиреоїдні препарати призначаються в переважній більшості випадків - 84%. Це можна пояснити досягненням ремісії з меншим ризиком розвитку гіпотиреозу, у порівнянні з тіреоїдектомією і радіойодтерапією.\
Економічні аспекти антитиреоїдної терапії гіпертиреозу
Важливим моментом при виборі лікування, особливо в сформованих сьогодні в нашій країні економічних умовах, є його доступність. Як знайти баланс між результативністю і вартістю антитиреоїдної терапії? Це питання регулярно піднімається не тільки в Україні, але й в економічно розвинених країнах, в яких оптимізація вартості лікування завжди була пріоритетним завданням системи охорони здоров'я.
Як вже було зазначено, два режими медикаментозної терапії гіпертиреозу - титрування і блокування-заміщення - співставні за ефективністю. У зв'язку з цим на перший план виходить питання економічної доцільності застосування кожного з них. Вартість цих двох режимів відрізняється і не тільки за рахунок ціни препаратів, а й за рахунок додаткових лабораторних досліджень, візитів до лікарів і т.д. На перший погляд може здатися, що режим блокування-заміщення виявиться дорожче. Однак, P. Grant і M. Haq (2012) показали, що у Великобританії вартість курсу терапії карбімазалом в режимі титрування (в середньому 547 днів) обходиться в £ 184,1, тоді як вартість курсу лікування карбімазолом в режимі блокування-заміщення £ 67.88 за 6 міс., що практично в три рази дешевше. Таке значне скорочення витрат було пов'язано з меншою потребою в лабораторних дослідженнях і супутньому лікуванні при режимі блокування-заміщення. Автори зробили висновок, що 6-місячний курс терапії гіпертиреозу в режимі блокування-заміщення дешевше, ніж альтернативні схеми лікування, але при цьому не поступається їм по ефективності. Отже, він виявився краще з точки зору фармакоекономіки.
ЕСПА-КАРБ - препарат вибору для лікування гіпертиреозу в Україні
Протягом останнього року багатьом вітчизняним ендокринологам вже вдалося отримати досвід використання одного з самих часто призначуваних тиреостатиків у світі - карбімазола. Цей препарат застосовується вже багато десятиліть, всебічно вивчений і є препаратом першого вибору при гіпертиреозі в багатьох країнах світу. А у Великобританії і Австралії карбімазол - єдиний рекомендований сьогодні представник групи тіонамідів, в тому числі завдяки його кращій переносимості. У нашій країні карбімазол представлений єдиним препаратом - ЕСПА-КАРБ, який виробляється в Німеччині. Для більшої зручності застосування на різних етапах антитиреоїдної терапії ЕСПА-КАРБ доступний у двох дозуваннях - 5 і 10 мг. Важливою перевагою ЕСПА-КАРБУ в порівнянні з іншими антитиреоїдними препаратами є його економічна доступність широкому колу українських пацієнтів при високій ефективності та істинно німецькій якості.
Таким чином, неінвазивний характер, зручність і доступність антитиреоїдних препаратів при досить високій частоті клінічної відповіді роблять їх терапією першої лінії первинного гіпертиреозу, обумовленого гіперфункцією ЩЗ. Інші методи можуть бути зарезервовані для тих випадків, в яких консервативне лікування не забезпечує належної ефективності.
Підготувала Наталя Міщенко
Опубліковано в тематичному номері «Діабетологія. Тиреоїдології. Метаболічні розлади» №1(25)'2014
