Вплив метафілактичного лікування цитратними препаратами на фактори ризику рецидивного нефролітіазу

Ф.З. Гайсенюк, В.В. Когут, А.Ю, Гурженко

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

Резюме. Вивчений вплив лимонної кислоти та її солей на фактори ризику рецидивного нефролітіазу. Доведена необхідність призначення цитратних препаратів після звільнення сечових шляхів від конкрементів.

Ключові слова: гіпоцитратурія, цитратні суміші, фактори ризику нефролітіазу.

Вступ. Сечокам'яна хвороба (СКХ) вражає від 1 до 3 % дорослого населення планети. Нефролітіаз сьогодні має не тільки медичне, але й велике соці­альне значення [1, 6, 7].

Важливою проблемою в лікуванні нефролітіазу залишається проблема рецидивного каменеутво­рення. Рецидивний нефролітіаз у структурі СКХ ста­новить до 53 % у перші 3 роки після звільнення се­чових шляхів від конкременту, із них 90-95 % реци­дивів відбувається в перший рік після видалення каменів. За мінеральним складом перше місце посі­дає щавлевокислий літіаз, на який припадає 50-60 %, від 7 до ЗО % припадає на сечокислий літіаз, близько 10% - на фосфорнокислий. Цистиновий літіаз скла­дає від 1 до 3 % випадків нефролітіазу [2, 3, 4, 9]. Звільнення сечових шляхів хворих від каменя не є патогенетичним лікуванням уролітіазу, а тільки палі­ативним заходом, що тимчасово звільняє сечові шляхи від каменів.

Одним із перспективних напрямків вивчення ме­ханізму каменеутворення та патогенезу сечока­м'яної хвороби є інгібітори утворення каменя, серед яких головну роль відіграє лимонна кислота та її солі. Перспективним напрямком метафілактики СКХ вважається:

• вивчення ролі інгібіторів каменеутворення у сечових шляхах;
• розробка методів лікування, що спрямовані на корекцію вмісту цих речовин у сечі. Одним із най­важливіших природних інгібіторів сечі є цитрат.

Сечокам'яна хвороба супроводжується гіпоцитратурією в 19-63 % випадків. При цьому стані сеча пацієнтів характеризується підвищеною схильністю до каменеутворення, що є результатом недостат­ньої інгібуючої дії цитрату [10, 12, 14].

В організмі людини існують певні чинники, які впливають на рівень реабсорбції цитрату та визна­чають фракцію цитрату, що екскретується. Найго­ловніші з них - це зміни кислотyо-лужного балансу. Середовище в просвіті нефронів в умовах метабо­лічного ацидозу має різко кислу реакцію. При цьому підвищується окислення цитрату в мітохондріях епітелію та знижується цитозольна фракція цитрату, що стимулює його реабсорбцію. За рахунок великої фрак­ції цитрату, що реабсорбується, знижується кількість цитрату в сечі, зменшуючи її інгібіторну активність та підвищуючи ризик каменеутворення [5, 9,11,15].

Протилежне спостерігається при метаболічному алкалозі. При цьому гальмується окислення цитрату в мітохондріях, підвищується цитозольна фракція цитрату, що гальмує реабсорбцію цитрату з просвіту нефрону. За рахунок цього сечова фракція цитрату збільшується [7, 15].

Ще одна причина, яка впливає на рівень екскре­ції цитратів, це гіпокаліємія, що спричиняє інтрацелюлярний ацидоз. При цьому, екскреція цитрату зменшується тим же механізмом, що й при метабо­лічному ацидозі [8,13,15].

Органічні кислоти стимулюють інтраренальний синтез цитрату, виступаючи як субстрат.

Гормони та вітаміни також впливають на екскре­цію цитратів. Збільшують екскрецію цитрату: прогестерон, естрогени, кальцитонін, паратгормон, віта­мін Д, а андрогени, навпаки, знижують. Нижня межа нормального вмісту цитрату в середньому складає 320 мг/день, незалежно від віку та статі [4, 6].

Мета роботи - вивчення впливу терапії цитратною сумішшю в комплексі метафілакти¹чних заходів при кальцій-оксалатному нефролітіазі на фактори ризику рецидиву цієї хвороби.

Матеріали та методи дослідження. У дослід­женні приймало участь 63 хворих на кальцій-оксалатний нефролітіаз, які знаходились на обстеженні та стаціонарному лікуванні в урологічному відділенні Київської міської клінічної лікарні №6 із 2005 по 2008 роки.

Усім хворим після звільнення сечових шляхів від каменів був призначений курс метафілактичних заходів, який включав симптоматичну медикамен­тозну терапію (за виключенням препаратів, які впливають безпосередньо на рН сечі), фітотерапію пре­паратами із сечогінними та протизапальними влас­тивостями, дієтотерапію з обмеженням продуктів, багатих на оксалати, вживання лужних мінераль­них вод.

Хворі були розподілені на дві групи. Основна група складалась із 49 пацієнтів, які разом із зазна­ченим курсом протирецидивного лікування отриму­вали цитратну суміш Блемарен («Еспарма», Німеч­чина). Контрольна група, складалась із 14 хворих на сечокам'яну хворобу, в яких з метафілактичної схе­ми лікування цитратна суміш була виключена.

Видалення каменів проводилося різними мето­дами залежно від індивідуальних показань до того чи іншого методу лікування з урахуванням перебігу хвороби, розмірів та розташування конкрементів, наявності ускладнень хвороби, загального стану хворого, наявності супутніх хвороб.

Хворі основної та контрольної груп починали отримувати комплекс метафілактичних заходів на 2-3 добу після звільнення сечових шляхів від каменя. Період лікування становив 12 місяців з моменту призначення метафілактичного лікування. Кон­трольні обстеження хворих проводили через 2,6 та 12 місяців із початку проведення метафілактики. Окрім загальноклінічного обстеження, аналіз ди­наміки факторів ризику нефролітіазу проводився шляхом визначення вмісту сечової кислоти в крові, рН сечі, кількості у сечі щавлевої, сечової кислоти, кальцію, цитратів, добовий діурез. Усім хворим про­водили УЗД нирок та сечових шляхів, оглядову та екскреторну урографію, у разі потреби виконували радіоізотопну ренографію, комп'ютерну томографію. Аналіз мінерального складу конкременту визначали методом рентгеноструктурного аналізу.

Оцінка ефективності цитратної терапії прово­дилась на підставі порівняння лабораторних та клі­нічних даних, отриманих в основній та контрольній групах через зазначені терміни обстеження після початку протирецидивної терапії.

Результати та їх обговорення. Обстеження хворих, які проводились до видалення каменя з се­чових шляхів, показали наявність гіпоцитратурії (кон­центрації цитратів у сечі менше ніж 2,4 ммоль/добу) у 47 хворих (74,6 %). Початкові дані по стану каме- неутворюючих сечової та щавлевої кислот сечі, рН сечі, сечової кислоти сироватки крові дозволили визначити 3 типи хворих:

1. тип - поєднання гіперурикємії з гіперурикозурією та гіпероксалурією - 37 (58,7 %) хворих;
2. тип - хворі з наявністю гіперурикємії та гіпероксалурії - 5 (7,9 %) хворих;
3. тип - хворі тільки з гіпероксалурією на тлі нор­мальних показників вмісту сечової кислоти в сиро­ватці крові та сечі - 21 (33,3 %) хворий (табл. 1).

Таблиця 1. Типи хворих за станом факторів ризику неф­ролітіазу.

Контрольна група хворих складалась із 8 паці­єнтів 1 типу та 6 пацієнтів 3 типу. Основну групу скла­ли хворі всіх трьох типів, але хворих 1 та 2 типів, які мали гіперурикемію, об'єднали в одну групу (табл. 2).

Таблиця 2. Розподіл хворих різних типів в основних та контрольній групах.

Початкові дані, які відображають стан факторів ризику нефролітіазу до початку проведення метафілактичних заходів, наведені в табл. 3-7.

Після звільнення сечових шляхів від каменів ма­ла місце наявність резидуальних залишків каменів розміром 0,3-0,5 см у 12 хворих після застосування ЕУХЛ, каменів аналогічних розмірів у 5 хворих із каменями, що самостійно відійшли а також у 5 хво­рих після уретеролітоекстракції та в 5 хворих після хірургічного видалення каменів у контралатеральній нирці. До основної групи увійшло 15 таких хворих та 12 хворих - до контрольної.

Обстеження хворих основних та контрольної гру­пи через 2,6 та 12 місяців після призначення комп­лексу метафілактичних заходів показало, що приз­начений комплекс лікувальних заходів позитивно впливає на стан хворих та динаміку факторів ризику нефролітіазу, зменшуючи ризик рецидивного каме­неутворення (табл. З - 7).

Аналізуючи динаміку змін вмісту цитратів у сечі хворих протягом усього лікування, можна сказати про постійне зростання цього найважливішого по­казника при проведенні протирецидивних заходів із застосуванням цитратної суміші (табл. 3). Вже через 2 місяці проведення метафілактичних заходів в І основній групі вміст цитратів у сечі хворих досяг фізіологічних показників, у той час, як у контрольній групі хворих цей показник не досяг фізіологічних значень і через рік лікування. В II основній групі динаміка збільшення вмісту цитратів у сечі нагадує І-шу основну групу: має місце поступове збільшення цитратів сечі із досягненням максимуму до 12 місяця терапії.

Таблиця З. Динаміка змін вмісту цитратів у сечі хворих при проведенні метафілактичних заходів (ммоль/д).

Примітка. * р<0,05 вірогідність різниці показників між основними групами та контрольною групою

Протягом 12 місяців лікування в усіх групах хворих мало місце постійне зростання добового діурезу, який був вираженішим в основних групах, де його значення сягали майже 2 літрів на добу - див. табл. 4.

Таблиця 4. Динаміка змін добового діурезу при проведенні метафілактичних заходів (л/д.).

Призначений курс метафілактики сприяв ви­никненню стійкої тенденції до алкалізації сечі, яка була також більше виражена у двох основних гру­пах хворих порівняно з контрольною (табл. 5).

Таблиця 5. Динаміка змін рН сечі при проведенні метафілактичних заходів.

Примітка. * р<0,05 вірогідність різниці показників між основними групами та контрольною групою.

Спостерігаючи за динамікою вмісту в сечі хворих каменеутворюючої сечової кислоти під час прове­дення проти рецидивних заходів, можна сказати про достовірне зниження її в сечі хворих І основної групи порівняно з контрольною через 6 та 12 місяців тера­пії. В іі основній групі, де на початку лікування хворі не мали гіперурикозурії, рівень сечової кислоти в сечі майже не змінився - див. табл. 6.

Таблиця 6. Динаміка змін вмісту сечової кислоти в сечі хворих при проведенні метафілактичних заходів (ммоль/л).

Примітка. * р<0,05 вірогідність різниці показників між I основною та контрольною групою.

Вміст у сечі хворих каменеутворюючої щавлевої кислоти протягом усього періоду лікування мав тенденцію до стійкого достовірного зниження по­рівняно з показниками до початку лікування. У контрольній групі мало місце також деяке зниження екскреції цієї речовини, яке не є статистично достовірним - див. табл. 7.

Таблиця 7. Динаміка змін вмісту щавлевої кислоти в сечі хворих при проведенні метафілактичних заходів (мг/д.).

Примітка. * р<0,05; ** р<0,01 вірогідність різниці між показниками до призначення лікування.

Після року з початку протирецидивного ліку­вання, за даними УЗД нирок, у 2 хворих з основних та 4 хворих з контрольної групи були підтверджені дані про наявність мікролітів розміром до 0,6 см.

Таким чином, через 12 місяців протирецидивної терапії з 15 пацієнтів основних груп, які мали камені нирок на початку лікування, залишилося тільки 2 хворих з конкрементами (13,3 %). Звільнилися від каменів 13 хворих, що склало 86,6 % від кількості хворих із каменями нирок в основних групах на початку лікування. У контрольній групі з 12 пацієнтів із каменями нирок залишилося 4 хворих (33,3 %). Звільнилися від каменів 8 хворих, що склало 66,6 % від загальної кількості хворих контрольної групи з каменями нирок на початку лікування. У жодного з обстежених хворих не було віднайдено даних про рецидивне каменеутворення.

Висновки.

1. Цитратні суміші призводять до збільшення в сечі основного інгібітору камене­утворення - цитрату, що збільшує загальну інгібіторну активність сечі та значно зменшує кількість рецидивного каменеутворення.
2. Цитратна терапія позитивно впливає на важ­ливі фактори ризику виникнення нефролітіазу- рН, діурез, вміст каменеутворюючих речовин у сечі.
3. Призначення цитратних сумішей у ранній період після звільнення сечових шляхів від каменів відчутно зменшує вірогідність рецидивного нефро­літіазу, що спонукає до широкого застосовування даних сумішей в урологічній практиці.
4. Можливе застосування декадних курсів цитратотерапії з наступними перервами на 10-20 днів, що значно розширює контингент хворих на щавлевокислий нефролітіаз, які до того, за медич­ними, або іншими показаннями, не могли застосовувати цитратотерапію для підвищення ефек­тивності протирецидивного лікування.
5. Консервативна терапія, профілактика та мета- філактика уролітіазу повинна базуватися на чіткому знанні механізмів виникнення сечових каменів та патогенезу хвороби, які безумовно, потребують по­дальшого поглибленого вивчення.

Література

1. Возіанов О.Ф., Павлова Л.П., Сайдакова Н.О., Дзюрак В.С. Епідеміологія сечокам’яної хвороби як базис до її профілактики та організації медичної допомоги // Праці VIII Пленуму асоціації урологів України. - 1998. - Київ. - С. 3-8.
2. Возіанов О.Ф., Павлова Л.П. Тенденції урологічної захворюваності населення України та заходи по її зниженню // Праці VII Пленуму асоціації урологів України. - 1993. - Київ. - С, 3-6.
3. Дзюрак В.С. Мочекаменная болезнь: патогенез, диагностика, лечение // Журнал практикующего врача. -1998. - №2.-С. 2-4.
4. Люлько О,В., Стусь В.П., Дніпрова О.А,. Застосу­вання літолітичної терапії у лікуванні та метафілактиці се­чокам'яної хвороби // Урологія. - 2000. - No 3. - С. 76-82.
5. Переверзев А.С., Россихин В.В., Илюхин Ю.А., Ярославский В.Л, Камни почек и мочеточников. - Харьков. - 2004. - 224 с.
6. Тиктинский О.Л., Александров В.П. Мочекаменная болезнь. - Питер. - 2000. - 379 с.
7. Baruch S.B., Burich R.L, Eun C.K., King V.F. Renal metabolism of citrate//Med. Clin. North Am. -1975, -№59(3).
8. P. 569-582.
9. Hamm L.L., Simon E.E. Roles and mechanisms of urinary buffer excretion // Am. J. Physiol, - 1987. - Vol. 253(4 Pt 2).- P. 595-605.
10. Kok D.J., Papapoulos S.E., Bijvoet O.L.M. Excessive crystal agglomeration with low citrate excretion in recurrent stone-formers // Lancet. - 1986. - №10. - P.1056-1058.
11. Nicar M.J., Skurla C., Sakhaee K., Pak C.Y.C. Low urinary citrate excretion in nephrolithiasis // Urology. -1983. -№21(1).-P. 8-14.
12. Pak C.Y.C. Citrate and renal calculi // Miner. Elektrolyte Metab, - 1987. - №13. - P. 257-266.
13. Pak C.Y.C. Medical management of nephroli­thiasis: Update 1987//J. Urol. - 1988. - 140. - P, 461-467.
14. Pak C.Y.C., Koenig K., KhanR., Haynes S., Padalino P. Physicochemical action of potassium-magnesium citrate in nephrolithiasis // J. Bone Miner. Res. - 1992, - №7(3).
15. P. 281-285.
16. Rudman D., Kutner M.H., Redd S.C. 2nd, Waters W.C. 4th, Gerron G.G., Bleier J. Hypocitraturia in calcium nephrolithiasis // J. Clin. Endocrinol. Metab. - 1982. - №55(6). - P. 1052-1057.
17. Simpson D.P. Citrate excretion: A window on renal metabolism //Am. J. Physiol. -1983 - Vol. 244 (Renal Fluid Electrolyte Physiol. 13). - P. 223 - 234.

 Опубліковано в журналі «Сімейна медицина» №3’2008