У патогенезі діабетичної остеоартропатії відіграють роль декілька чинників. Є чіткі вказівки на кореляцію остеоартропатій з мікро- та макроангіопатіями, нейропатією. Проте інсуліновій недостатності відводиться основне місце у механізмах розвитку цієї патології. Достовірно встановлена залежність вираженості остеопатії від ступеня компенсації цукрового діабету. За дефіциту інсуліну зменшується активність остеобластів та виникає негативний баланс азоту. Деяке збільшення секреції глюкокортикоїдів, зменшення секреції статевих гормонів у сукупності з недостатністю інсуліну сприяють підвищенню активності остеокластів і зменшенню білкової матриці кістки. Зміни секреції гормонів, які регулюють обмін кальцію, призводять до порушення її мінералізації [1].
Наявність остеоартропатії призводить до деформації стопи, що набуває найбільшої вираженості за артропатії Шарко. Це серйозне та відносно рідкісне ускладнення цукрового діабету, яке може розвиватися у пацієнтів із тривалим перебігом захворювання за наявності важкої нейропатії та ортостатичної гіпотонії [2]. Пусковим моментом розвитку артропатії Шарко часто буває травма - невеликі переломи та тріщини кісток поруч із суглобом. Проте патогенез даної патології все ще не визначений, про що свідчить наявність цілої низки припущень [3]. Згідно з нейроваскулярною теорією провідну роль у розвитку остеопенії відіграє аномальне посилення кровообігу у кістковій тканині. За нейротравматичною теорією, в основі порушень біомеханіки стопи лежать моторна і сенсорна форми нейропатії. Як результат виникає аномальне навантаження на окремі суглоби стопи, що призводить через деякий час до їх деструкції. Висунуто гіпотезу, що стопа Шарко є особливою формою діабетичної нейропатії з пере важним ураженням мієлінових нервових волокон із відносним збереженням безмієлінових, що викликає порушення тонусу мікросудин, яке і лежить в основі посилення кровобігу у кістковій тканині. Встановлено також, що у розвитку остеопатії Шарко може відігравати певну роль глікування колагену, що призводить до зменшення діаметру та порушення функції фібрил [4].
Наведені патологічні процеси є підґрунтям для формування остеопорозу дистальних відділків нижніх кінцівок, який знижує стійкість кістки відносно дії різних чинників. У цій ситуації навіть мінімальна травма призводить до ушкодження кісток, посилення в них кровобігу, активації остеокластів, бурхливого розвитку остеолізу з подальшим руйнуванням скелета стопи.
З огляду на ці обставини до основних принципів лікування остеоартропатії Шарко зараховують комплекс заходів, спрямованих на покращення контролю вуглеводного обміну, повне роз вантаження ураженої кінцівки та зупинку процесів остеолізу [5]. У гострій фазі остеартропатії застосовується низка препаратів, що впливають на метаболізм кісткової тканини, серед яких біфосфонати та кальцитонін посідають провідне місце через їх гальмуючу дію на розвиток остео порозу [3].
У попередніх дослідженнях ми виявили, що за синдрому діабетичної стопи відбувається систем не збільшення у периферичній крові хворих вмісту тумор-некротичного фактору альфа (ТНФ-а) [6]. Даний цитокін належить до прозапальних із багатовекторною дією. Один із його ефектів маніфестується активацією колагенази остеокластів та інгібіцією лужної фосфатази остеобластів, що призводить до резорбції кісткової тканини [7]. Отже, можна думати, що саме збільшення синтезу ТНФ-а, особливо у хворих на цукровий діабет 2 типу, є однією з причин формування остеопорозу за остеоартропатії Шарко, і пригнічення його утворення може бути ефективним способом лікування даного ускладнення діабету. Оскільки, як було нами встановлено, застосування одного з препаратів альфа-ліпоєвої кислоти - еспа-ліпону супроводжується зниженням вмісту ТНФ-а за синдрому діабетичної стопи [6], ми визнали за доцільне визначити терапевтичний ефект цього препарату і при лікуванні остеартропатії Шарко. Проведене дослідження дозволило впевнено стверджувати, що використання еспа-ліпону за даної патології є ефективним.
Для ілюстрації цього висновку нижче наводяться результати терапії одного з пацієнтів, який лікувався у відділені клінічної ендокринології Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України (УНПЦЕХ ТЕОТ).
Хворий Ю., 1948 р. н., звернувся за медичною допомогою у клініку УНПЦЕХТЕОТ зі скаргами на сухість у роті, поліурію, біль у ногах і деформацію та почервоніння правої стопи, які відчутно проявилися 3 тижні тому. Хворіє на цукровий діабет 2 типу з 1987 року. Як цукрознижувальний препарат приймає регулярно глібенкламід по 1 таблетці на добу. При огляді визначався набряк правої стопи, сплощення склепіння стопи, підвищення температури та сухість шкіри стопи. При вимірюванні вібраційної чутливості визначалося її зниження до 4 у.о. на лівій стопі і до 2 у.о. – на правій. Індекс маси тіла - 34 кг/м2. Рівень глюкози натще становив 8,1 ммоль/л, а постпрандіальної - 12,8 ммоль/л. Вміст глікованого гемоглобіну досягав 12,2%, концентрація інсуліну у плазмі становила 0,584 нг/мл , а С-пептиду - 1,8 нг/мл. Рентгенографія правої стопи виявила перелом 3-ї та 4-ї плеснових кісток на рівні дистальних головок із розростанням остеофітів у місцях перелому без ознак консолідації уламків. Визначалися ознаки остеопорозу та склероз су дин стопи (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенограма правої стопи хворого Ю. на гостру діабетичну остеоартропатію Шарко до лікування - виражений остеопороз кісток 3-4-го пальців, перелом 3-4-ї плеснових кісток на рівні дистальних головок, склероз судин стопи.
На основі цих даних та додаткового обстеження встановлено діагноз: цукровий діабет 2 типу, важка форма у стадії декомпенсації, універсальна діабетична мікроангіопатія, периферична діабетична полінейропатія, синдром діабетичної стопи, гостра остерартропатія Шарко правої стопи (маршовий перелом 3-4-ї плеснових кісток), діабетична гемопатія, гіпертонічна хвороба 2 ступеня, хронічний холецистопанкреатит, хронічний пієлонефрит.
Призначено лікування, що включало суворий постільний режим впродовж 7 днів із фіксацією стопи за допомогою гіпсової пов'язки, глімепірид 4 мг на добу, нестероїдний протизапальний препарат - діклофенак натрію 3,0 в/м №10, реополіглюкін 100,0 в/в №10, клафоран 1,0 в/м №10, вітамін Вб 1,0 в/м №10, анаприлін, аспірин 160 мг 1 раз на день та еспа-ліпон 1200 мг в/в №10, а у подальшому - по 600 мг на добу перорально.
Через 24 дні самопочуття хворого значно покращилося, зменшився рівень глікемії до 4,6 ммоль/л натще, зникли набряк і гіперемія правої стопи, і хворий був виписаний на подальше амбулаторне лікування. Гіпсова пов'язка була знята через мацерацію шкіри. Рекомендовано глімепірид 4 мг на добу, аспірин 0,1 г/добу, анаприлін, каптопрес та еспа-ліпон по 600 мг на добу впродовж 3 місяців.
На 6-й місяць після цього хворий був госпіталізований для повторного обстеження, результати якого дозволили констатувати покращення у нього вуглеводного обміну, збільшення активності бета-клітин острівців Лангерганса за даними виміру у периферичній крові С-пептиду, але, найголовніше, зникнення набряку і гіперемії та консолідацію перелому 3-4-ї плеснових кісток правої стопи (рис. 2).
Рис. 2. Рентгенограма правої стопи хворого Ю. через 6 місяців після комплексного лікування з дода- ванням еспа-ліпону - остеопороз кісток пальців, зрощений перелом 3-4-ї плеснових кісток, склероз судин стопи.
Отже, попри важкий перебіг цукрового діабету, наявність цілої низки ускладнень даної патології, проведене лікування сприяло ефективному зрощуванню переломів плеснових кісток у хворого. Є всі підстави розглядати цей наслідок терапії як результат дії еспа-ліпону, і не лише за вдяки його пригнічувальній дії на синтез прозапальних цитокінів, зокрема ТНФ-а. Альфа-ліпоєва кислота належить до природних ендогенних антиоксидантних речовин, вона посилює кровообіг в ендоневральних судинах, чим пояснюється її нейротропна активність, особливо за діабетичної нейропатії [8]. Дана речовина за побігає порушенню нервових волокон також і за вдяки відновленню рівня в організмі спинальних нейропептидів - Y та Р і підвищенню активності антиоксидантних ферментів [9]. Окрім цього, встановлено, що ця кислота посилює інсулін- індуковану утилізацію глюкози, зменшує периферичну резистентність до інсуліну у хворих на цукровий діабет 2 типу, пригнічує глюконеогенез та захищає бета-клітини підшлункової залози від деструкції [10].
Підсумовуючи вищезазначене, можна дійти висновку, що позитивний вплив еспа-ліпону на перебіг остеоартропатії Шарко пов'язаний із комплексною дією альфа-ліпоєвої кислоти на синтез прозапальних цитокінів, оксидативний стресе, метаболізм глюкози, нормалізацію гормональної активності бета-клітин та функцію периферич них нервових волокон.
Література
- Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галастян Г.Р., Токмакова Л.Ю. Синдром диабетической сто пы. М.: Федеральный диабетологический центр МЗ РФ, - 143 с.
- Малижев В.О., Савран О.В., Сацька СВ., Гирявенко О.Я. Генез нейропатичної форми діабе тичної стопи. // Клін. ендокринологія та ендо кринна хірургія. - - №1,- С.4-11.
- Rajbhandari M., Jenkins R.C. etal Charcot neuroarthropathy in diabetes mellitus. // Diabetologia. - 2002. - Vol.45. - P.1085-1096.
- Grant P., Sullivan R., Sonenshine D.E. et al. Electron microscopic investigation of the effects of diabetes mellitus on the Achilles tendon. // J. Foot Ankle. Surg. - 1997. - Vol.36. - P.272-278.
- Удовиченко О.В., Анциферов М.Б. Диабе тическая остеоартропатия. // Лечащий врач. - -№5.-С.18-23.
- Скибун В.М. Лікувальний ефект еспа- ліпону в терапії діабетичної стопи. // Ліки.- - № 2.- С. 89-92.
- Vilcek , Aggarwal В. (editors). TNF: Structure, Function and Mechanisms of Action. Marcel Dekker, 1992.- 123 p.
- Therapie der diabetischen Neuropathie mit "ALADIN" bringt den Klinischen Beweis. - Munchen: MMV Medizin Verlag GmbH. - 1996.-28 p.
- The specific therapy of // Neuropathies ( Peter Kempler, ed.). - Springer Sci. Publ, 2002.- P.185-194.
- Корпачев В., Щербак А. Тиоктовая кисло та: проблемы и перспективы использования. // Вісник фармакології та фармації. - - № 3. - С.20-28.
Підготували В.М.Скибун, М.В.Неборачко
Український науково-практичний центр ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, Київ
Опубліковано в журналі «Клінічна ендокринологія та ендокринна хірургія» 4(9)'2005
