Вплив Еспа-ліпону на клініко-метаболічний статус у хворих на цукровий діабет 1-го типу із жировою дистрофією печінки

Список використаних абревіатур: АЛ К — а-ліпоева кислота; АЛТ — аланін-амінотрансфераза; ACT — аспартат-амінотрансфераза; ГКА — амплтіда добових коливань глюкози крові; ЖДП — жирова дистрофія печінки; ЖК — жовчні кислоти; ІМТ — індекс маси тіла; МДА — малоновий діальдегід; ПОЛ — перекисне окисления ліпідів; ХС — холестерин; ЦД — цукровий діабет; ЦД-1 — цукровий діабет 1-го типу; В-ЛП — (З-ліпопротеїди; НЬА1с — глікозильований гемоглобін.

Вступ

Поширеність уражень печінки при ЦД досить велика: діабетичні гепатопати зустрічаються у 24—88 % хворих [1] i відзначаються субклінічним перебігом. Лише 4,1-7,5 % хворих мають типові для ураження печінки скарги — болі в ділянці печінки, диспептичні явища, субіктеричність слизових оболонок. У 60 % хворих діагноз встановлюється лише за допомогою інструментальних досліджень та бioпсії [2].

Оскільки не цілком з'ясоване питания патогенезу уражень гепатобіліарної системи при ЦД відкритті й питания тераппії та профілактики цих уражень. Гепатологи застосовують для лікування ЖДП препарати есенціальних фосфоліпідів [3], урсодезоксихолевoї кислоти [4]. Обов'язковим компонентом терапії ЖДП є гепатопротектори [5] та антиоксиданти [6, 7].

АЛ К, або тіоктова кислота (1,2-дитіолан-З-валеріанова кислота), була відкрита ще в 50-тi роки XX стор1ччя. АЛ К е коферментом, шо входить до складу ферментів групи кокарбоксилаз, виявляється в різних органах, але в найбіпьшій кількості — в печінці, нирках i мioкapдi. Екзогенна АЛ К надходить до організму в основному з м'ясною їжею [8]. АЛ К має велике значення в процесах енергогенезу в організмі, оскільки є кофактором окислювального декарбоксилювання а-кетокислот (піровиноградної, а-кетоглутарової та розгалужених а- кетокислот), яке відбувається в матриксі мітохондрій, сприяє ліквідації метаболiчнoro ацидозу [9]. АЛ К відіграє роль коензиму у ферментному комплексі піруватдегідрогенази, є не замінним компонентом реакцій вуглеводного i ліпідного обміну, метаболізму ХС [10].

Таблиця 1. Динаміка клінічних даних у хворих підгруп А та В

АЛ К — високоактивний антиокекдант: сприяє  функціонуванню системи глутадіо- ну та yбixiнoну [11], її антиоксидантний ефект обумовлений наявністю в її молекулі двох тіолових груп i здатністю зв'язувати молекули радикалв i вільне тканинне залізо, запобігаючи його участі в ПОЛ [12]. АЛ К в організмі утворює динамічну окислювально-відновну систему, яка бере участь у перенесенні аиильних груп у складі багатокомпонентних ферментних систем. При xiмiчномy відновленні  АЛ К утворюється  дигідроліпоева кислота. Система АПК/ дипдроліпоева кислота мае низький редокспотенщал i здатна переводити в активну форму iншi антиоксидантні захисні системи, такі як глутатіонова, цистеїнова i вітамінна [13].

АЛ К мае гепатопротекторну дію, сприяє накопиченню глікогену в гепатоцитах 114], широко застосовується в гастроентерології для лікування захворювань печінки: неалкогольного стеатогепатиту, вірусного гепатиту, цирозу печінки. Вона нормалізує обмінні процеси і відновлює окислювально-відновну рівновагу в клітинах печінки і ним знижує ушкоджуючу дію токсичних речовин на неї [15]. АЛК належить ю розряду адаптогенів, що дозволяють зменшувати системні прояви стресу, обумовлені активацією процесів ПОЛ [16].

Вона сприяє відновленню чутливості інсулінових рецепторів [17, 18], підвищує швидкість трансмембранного перенесення глюкози до рівня 88 % від нормальних значень. Крім того, посилює сигнальний ефект інсуліну на трансмембранний транспорт глюкози [19], сприяє експресії транспортерів глюкози ГЛЮТ-1 ті ГЛЮТ-4 [20]. АЛК широко використовується з клінічній практиці для лікування хворих на ЦД [21], бо знижує глікозилювання білків і таким чином сприяє профілактиці судинних ускладнень [22]. АДК — нейротропний препарат, впливає позитивно на стан автономної нервової системи, сприяє підвищенню захоплення глюкози периферичними нервами, що поліпшує їх функцію та значно зменшує вираженість клінічної симптоматики діабетичної полінейропатії [23]. Мета даного дослідження — визначення ефективності еспа-ліпону (препарату АЛК) з лікуванні ЖДП у хворих на ЦД-1 та з'ясування впливу препарат; на показники метаболізму, клінічний статус та якість життя хворих.

Таблиця 2. Біохімічні показники крові хворих на ЦД-1 із ЖДП (М±т) у динаміці лікування

Матеріали та методи

У групу обстежених включили хворих на ЦД-] із ЖДП молодого і середнього віку (відповідно до класифікації ВООЗ), що перебували на лікуванні з ендокринологічному відділенні обласної клінічної лікарні м. Харкова. Обстежені хворі не мали супутніх нефропатій, ожиріння й алкоголізму, Усього було обстежено 44 пацієнтів та 18 здорових осіб.

Хворі на ЦД-1 із ЖДП були розподілені на дві репрезентативні групи. Пацієнти групи А (22 чоловіки) отримували загально прийняту терапію (інтенсивна інсулінотерапія з використанням високоочищених напівсинтетичних інсулінів, дієтотерапія з підрахунком хлібних одиниць, дезагреганти, ангіопротектори). Пацієнти групи в (22 чоловіки), крім зазначених препаратів, додатково отримували препарат АЛК еспа-ліпон по 600 мг на 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно крапельно щоденно протягом 20 днів.

Комплекс обстежень включав ехосонографію печінки та жовчного міхура, багатомоментне дуоденальне зондування з біохімічним дослідженням жовчі, біохімічні дослідження сироватки крові (АСТ, АЛТ, лужна фосфатаза, у-глутамітгранспептидаза, білірубін, ХС, (В-ЛП, комплекс ЖК, МДА, каталаза, це рулоплазмін, фібриноген). Для моніторингу вуглеводного обміну застосовували показник ГКА. Як інформативний метод характеристики довгострокового глікемічного контролю використовували визначення НЬА за допомогою набору «Діабет-тест». Вміст кетонових тіл у сечі визначній за метолом Ланге. У всіх пацієнтів знаходимо ІМТ (вага/зріст2) і питому потребу в інсуліні (добова доза інсуліну/вага). Для визначення інтегрального показника «якість життя» проводили анкетування хворих з наступним підрахунком балів. Коефіцієнт якості життя оцінювався як сума балів. Найкраща якість життя — 22 ба

Примітки. к| — різниця достовірна (р<0.05) при порівнянні з показниками контрольної групи; •1| — різниця достовірна (р<0.05) при порівнянні до та після лікування ь кожній підгрупі; а'Ь) — різниця достовірна (р<0.05) при порівнянні результатів терапії між підгрупами А та В.

Найкраща якість життя — 22 бали, найгірша — 0. Усі параметри досліджували в динаміці лікування впродовж 20 діб. Статистичну обробку результатів дослідження проводили з допомогою програми Ехсel Місгоsoft.

Результати та їх обговорення

При аналізі клінічних показників було виявлено, що в пацієнтів групи А (загальновідома терапія) по завершенні лікування зберігалися залишкові явища: ознаки больового та диспепсичного синдромів, збільшення розмірів печінки (табл. 1). У деяких пацієнтів групи А також не вдалося досягти оптимальної компенсації метаболічних порушень: зберігалися випадки неспровокованих гіпоглікемій та епізоди кетоацидозу, незмінною залишалася питома потреба в інсуліні. Лікування із застосуванням еспа-ліпону викликає більш виражений клінічний ефект: повністю усуваються ознаки больового, диспепсичного та астенічного синдромів, нормалізуються розміри печінки та її ультразвукова структура. Слід відзначити позитивний вплив гепатотропного лікування на перебіг ЦД-1: у хворих підгрупи В удалося ліквідувати часті неспровоковані гіпоглікемії та епізоди кетоацидозу, зменшилася питома потреба в інсуліні та ГКА. Достовірно ставав кращим показник «якості життя» — середня сума балів підвищувалася.

Показники вуглеводного балансу у хворих підгрупи В були кращими, ніж у підгрупі А: зменшувалась амплітуда добових коливань рівня глікемії, знижувався рівень НЬАІс (табл. 2). Еспа-ліпон мав виразну ліпотропну дію: рівень ХС та Р-ЛП у підгрупі В по завершенні лікування був нижчий, ніж у підгрупі А. Запропонований варіант лікування ЖДП ефективно впливав на показники ПОЛ — знижувався рівень МДА, збільшувалась активність ферментів з антиоксидантними властивостями каталази та церулоплазміну:

Еспа-ліпон сприяв  покращенню  показників білкового балансу в пацієнтів підгрупи В: підвищувався рівень альбумінів крові, усувались ознаки коагулопатії, нормалізувались показники протромбінового індексу та фібриногену плазми.

Найбільш вираженим біохімічним синдромом у хворих на ЦД-1 із ЖДП було підвищення вмісту ЖК. у крові як первинних ЖК, так і їх кон'югатів з таурином і гліцином. У пацієнтів підгрупи А по завершенні лікування баланс ЖК практично не змінювався. Повна корекція показників обміну ЖК спостерігалася в підгрупі В.'

Висновки

Таким чином, інтенсивна інсулінотерапія не забезпечує нормалізацію метаболічних змін у хворих на ЦД-1 із ЖДП. Додаткове включення до комплексної терапії препаратів тіоктової кислоти (курс лікування 20 днів) підвищує ефективність лікування ЦД-1 та ЖДП: була досягнута нормалізація показників вуглеводного та ліпідного балансу, ПОЛ та антиоксидантного захисту, нормалізувалися показники системи зсідання крові та вміст ЖК. Еспа-ліпон покращує якість життя хворих за результатами анкетування.

Список літератури

1. Сердюк И. А., Новопашенная В. В. Функциональное состояние печени у больных сахарным диабетом со вторичной сульфаниламидорезистентностыо (по данным динамической гепатобилисцинтиграфии)//Врачебиое дело. — — № 11— 12. — С. 76-78.
2. Боднар П. Н, Мусиенко Л. П. Диабетическая гепатопатия и холеиистопатия//Проблемы эндокринол. - - Nb 2. - С. 78- 84.
3. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практич. рук.: Пер. с англ./Под ред. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. — М.: Гэотар-Медииина, 1999. — 864 с. .
4. Буеверов А. О. Место гепатопротекторов в лечении заболевания печени//Болезни органов пищеварения. — — No I.'—С. 13-26.
5. Горбачев В. В., Калинин А. В.. Галик В. П., Каршиева А. В. Гептрал — новое средство лечения диффузных заболеваний печени//Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. — № 4. — С. 98-101.
6. Достижения в лечении хронических заболеваний печени с применением эссенциальных  фосфолипидов//Материалы симпозиума 12 апреля 1997 г. /Под ред. В. Т. Ивашкина. — Москва, — 100 с.
7. Paul Jill С. Keach et al. Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatopepatitis//Hepatoloay. December 1999. — Vol. 30 (6).-P. 1356-1362.
8. Буеверов А. О. Место гепатопротекторов в лечении заболевания печени//Болезни органов пищеварения. — — No I.'— С. 13-26.
9. Patrick L Nutrients and HIV: part three-N-acetyl-cysteine, alpha-lipoic acid, L-glutamine. and L-car-nitinc//Altem. Rev. - 2000, Aug. - Vol. 5 (4). -P. 290-305.
10. Tabatabaie Т., Graham L. er al. Inhibition of the cvtokinernediiued inducible nitric oxide synthasebutylnitrone//Nitric Oxide. — 2000, A*pr. — Vol. 4 (2). P. 157-167.
11. Deneke M. Thiol-based antioxidants//Curr. Top. Cell. Regul. — 2000. -Vol. 36. — P. 151-180.
12. [{.Self  Т.,  Tasi  L,  Stadtman  Т.  С  Synthesis  and  characterization  of  selenotrisulfide-derivatives  of  lipo-ic  acid   and lipoamide//Proc.Natl.Acad.Sci.USA.— 2000, Nov. 7. - Vol. 97 (23). - P. 12481-12486.
13. Arivazhagan , Juliet P., Panneerselvam C. Effect of DL alphaLipoic acid in the status of lipid peroxi-dation and antioxidants in aged rats//Pharmacol. Res. 2000, Mar. - Vol. 41 (3). — P. 299-303.
14. Balakirev M.,Schoehn G.,Chroboczek J. Lipoic acid-derived amphiphiles for redox-controlled DNA delivery//Chem. Biol. - 2000, Oct. - Vol. 7 (10). -P. 813-819.
15. Liang  I.   F.,   Akaike   T.   Inhibition   of   nitric   oxide   synthesis   in   primaty   cultures   mouse   hepatocytes   by  alpha-lipoic acid//Chem.Biol.Interact.— 2000, Jan. -Vol. 3, № 124 (1). - P. 53-60.
16. Ивашкин В. Т., Шульпекова Ю. О. Неалкогольный стеатогепатит//Болезни органов пищеварения. — Т. 2, № 2. - 2000. - С. 41-45.
17. Kelly G. S. Nutritional and botanical interventions to assist with the adaptation to stress//Altern. Med. Rev. 1999, Aug. — Vol. 4 (4). — P. 249-265.
18. Kelly G. S. Insulin resistance: lifestyle and nutritional interventions// Altern. Med. Rev. — 2000, Apr. — Vol. 5 (2). - P. 109-132.
19. Ramrath S., Tritschler H. /., Eckel J. Stimulation of cardiac glucose transport by thioctic acid and insu-lin//Horm. Metab. Res. - 1999, Dec. -Vol. 31 (12). -P. 632-635.
20. КШ Y., SchmelzerJ. D., Yao J. K, Tollman P. J., №c-kancer К. К. Tritschler H. J.,Low P. A. Alpha-lipoic acid: effect on glucose uptake, sorbitol pathway, and energy metabolism in experimental diabetic meur-opathy//Diabetes. - 1999, Oct. -Vol. 48 (10). -P. 2045- 2051.
21. Kishi Y,SchmelzerJ. D.,Yao J. K. et al. Alpha-lipoic acid: effect on glucose uptake, sorbitol pathway, and energy metabolism in experimental diabetic meur-opathy//Diabetes. - 1999, Oct. — Vol. 48 (10). -P. 2045-2051.
22. Jacob S., Ruus P., Hermann R. et al. Oral administration of RAC-alpha-lipoic aced modulates insulin sensitivity in patients with type-2 diabetes mellitus: a placebo-controlled pilot trial//Free. Radic. Biol. Med. 1999, Aug. -Vol. 27 (3-4). - P. 309-314.
23. ILAnuradha В., Varalakshml Activities of glucose-metabolizing enzymes in experimental neurotoxin models with lipoate as an alleviator//J.Appl.Toxicol. 1999, Nov-Dec. - Vol. 19 (6). - P. 405-409.
24. HZiegler , Hanefeld M., Ruhnau K. J., Hasche H, Lo-bisch M., Schutte K, Kerum G., Malessa R. Treatment of symptomatic diabetic polyneuropathy with the antioxidant alpha-lipoic acid: a7-month multi-center randomized controlled rtial (ALADIN Ilf Study).ALADIN III Study Group.Alpha-Lipoic acid in Diabetic neuropathy//Diabetes Care. — 1999. Aug.

Підготували В.М. Хворостінка, Т.А. Моїсеєнко

Харківський державний медичний університет

Опубліковано в журналі «Врачебная практика» №3'2003