Давно підмічений практичними лікарями факт - з початком літа значно зростає кількість жінок, які на прийомі скаржаться на відчуття важкості і біль у ногах, чекаючи від спеціаліста дієвої допомоги незалежно від його основного профілю - чи то сімейний лікар, чи акушер-гінеколог, чи хірург. Вищенаведені скарги є одними з класичних проявів хронічної венозної недостатності (ХВН) - синдрому, що характеризується порушенням відтоку венозної крові з нижніх кінцівок і є обов'язковим проявом варикозної хвороби.
Відносно рідкісну в минулому, сьогодні патологію венозної системи по праву можна назвати хворобою цивілізації, яка зустрічається чи не в половини людей працездатного віку. При цьому слід зазначити, що варикозна хвороба в чотири рази частіше уражає жінок. Отже, жіноча стать є істотним фактором ризику ХВН. Однією з причин того є прогестерон, який здатен знижувати тонус венозних судин внаслідок впливу на сполучнотканинні структури судинної стінки. Оскільки рівень гормона змінюється впродовж менструального циклу, відповідно зростання його концентрації в лютеїновій фазі супроводжується посиленням вираженості симптомів ХВН. Саме тому підвищення ризику розвитку венозної недостатності у вагітних пов'язано не лише зі збільшенням об'єму циркулюючої крові і стисненням венозних стовбурів, а в першу чергу з гормональними й обмінними змінами. Важливими факторами ризику цього захворювання також є спадковість, географічне положення, расова приналежність.
Окрім того, висока розповсюдженість варикозної хвороби пов'язана з гіподинамією, нераціональним харчуванням, ожирінням (підвищення індексу маси тіла > 27 кг/м2 призводить до зростання частоти захворювання на 33%), прийомом гормональних контрацептивів. Значно підвищується ймовірність розвитку венозної недостатності при старінні: вікові зміни структури колагену, підвищена схильність до тромбоутворення, порушення захисних властивостей судинної стінки створюють передумови для широкого розповсюдження ХВН в осіб старшої вікової групи.
Існуючі сьогодні значні досягнення у розумінні патогенетичних механізмів розвитку ХВН дають змогу виділити основні складові цієї патології: «лейкоцитарну агресію», асептичне запалення, ремоделювання сполучнотканинного матриксу (схема). Результати проведених експериментальних досліджень показали, що в патогенезі ХВН ураження клапанів венозної стінки та венозна дилатація можуть відбуватися одночасно як результат так званої лейкоцитарної агресії (Петухов В.И., 2006; Магомедов М.С., 2008). Внаслідок венозного стазу відбувається активація лейкоцитів, їх фіксація до ендотеліоцитів та вихід у паравазальний простір. У процесі адгезії та наступної міграції в субендотеліальний шар активовані лейкоцити вивільняють протеази та вільні радикали, що супроводжується деградацією ко-лагенових волокон венозної стінки. Розвивається асептичне запалення стінки вен з наступною її перебудовою і замкненням так званого порочного кола, що і зумовлює хронічний характер перебігу захворювання.
Враховуючи розповсюдженість даної патології, її багатофакторний патогенез, варикозну хворобу і, як наслідок, ХВН можна вважати міждисциплінарною медичною проблемою, вирішення якої знаходиться у сфері інтересів лікарів різних медичних спеціальностей — флебологів, хірургів, сімейних лікарів, акушерів-гінекологів, терапевтів, дерматологів та ін. Саме тому поглиблення їхньої обізнаності щодо тактики ведення пацієнток з ХВН, зокрема вибору оптимального лікувального підходу, є вкрай важливим інструментом, необхідним для поліпшення щоденної лікарської практики
Варто пам'ятати, що варикозна хвороба вен нижніх кінцівок не є суто косметичною проблемою. Такі її ускладнення, як варикотромбофлебіти, трофічні виразки, потребують високовитратного тривалого лікування, знижують працездатність, порушують соціальну адаптацію та якість життя хворих. Отже, терапію венозної недостатності потрібно починати з найбільш ранніх, доклінічних стадій розвитку хвороби. На жаль, згідно з існуючим стереотипом, захворювання вен вважають виключно хірургічною патологією. Такий підхід призвів до того, що величезна кількість хворих, які не мають з тих чи інших причин показань до оперативного лікування, не отримують адекватної лікарської допомоги.
Що і коли мас призначати лікар?
Терапія ХВН повинна бути комбінованою, постійною і системною. В таблиці представлено основні етапи лікування хворих на ХВН в залежності від її ступеня тяжкості.
При перших клінічних проявах венозної недостатності — відчутті розпирання та втоми в ногах, пастозності гомілок, що виникають наприкінці дня, появі телеангіоектазій або розширених підшкірних вен — пацієнтці насамперед рекомендується модифікація способу життя, що включає:
- уникнення значних фізичних навантажень, тривалого перебування у вертикальному положенні;
- носіння взуття з відповідними ортопедичними характеристиками;
- виконання спеціальних вправ і форм лікувальної фізкультури (ходьба, плавання);
- відмову від прийому контрацептивів з високим вмістом естрогенів;
- корекцію маси тіла;
- дотримання спеціальної дієти (рекомендовано вживання сирих овочів і фруктів, обмеження жирних, гострих, солоних страв, профілактика закрепів).
Схема. Патогенетичні механізми розвитку ХВН
Місце венотоніків у консервативній терапії ХВН
Окрім вищеперерахованих заходів, саме при перших проявах цієї хвороби показане якомога більш раннє призначення пероральної медикаментозної терапії як невід'ємної складової комплексного лікування ХВН на всіх етапах її розвитку. Залежно від стадії хвороби і виявлених порушень у комплексному лікуванні використовують венотоніки, антиагреганти, антикоагулянти, нестероїдні протизапальні засоби. Це дає можливість вирішити наступні завдання:
- усунути ряд симптомів і ускладнень ХВН;
- підготувати пацієнта до радикального хірургічного лікування і прискорити реабілітацію в післяопераційному періоді;
- запобігти розвитку і прогресуванню захворювання;
- підвищити якість життя.
Така лікувальна програма може бути реалізована шляхом підвищення тонусу венозної стінки, покращення лімфатичного дренажу, корекції гемореологічних порушень, пригнічення адгезії та активації лейкоцитів з блокадою медіаторів запа-лення (Лишневская В.Ю., 2009).
До методів консервативної терапії ХВН також належить компресійне лікування (Partsch, 1991). Однак носіння компресійних панчіх часто викликає дискомфорт і, як наслідок, пов'язане з низьким комплаєнсом хворих. Крім того, воно забезпечує суто механічну зовнішню підтримку роботи вен. З огляду на ці аспекти, а також на виражену дію венотонічних препаратів, яка проявляється безпосередньо в місці ураження — у варикозно розширеній вені, — у цієї категорії хворих пероральна медикаментозна терапія має переваги. Одночасно існують повідомлення, що поєднання компресії та медикаментозної терапії, що запобігає набряку, сприяє більш вираженому поліпшенню стану пацієнтів, ніж застосування будь-якого з методів окремо.
При консервативному лікуванні ХВН, яке передбачає тривалий прийом медикаментів, на особливу увагу заслуговують венотонічні препарати природного походження з веноактивними властивостями. Вони зумовлюють зменшення симп-томів варикозної хвороби вен нижніх кінцівок за рахунок зниження проникності капілярів, підвищення венозного тонусу, інгібування запалення та активації лейкоцитів і т.ін.
Серед цієї групи одними з найбільш вивчених венотоніків є препарати на основі екстракту насіння кінського каштана, які мають переконливу доказову базу щодо зменшення симптоматики ХВН на початкових стадіях (Marston W., 2010).
Чому саме екстракт насіння кінського каштана?
Aesculus hippocastanum L. традиційно використовується як рослинний лікарський засіб для лікування ХВН (Bombardelli,1996). Результати останніх досліджень показали корисні ефекти есцину (активного інгредієнта кінського каштана) щодо ослаблення симптомів ХВН внаслідок зменшення запальних процесів, які є одним із основних патогенетичних механізмів розвитку і прогресування захворювання.
| Ступінь ХВН | Основні клінічні симптоми | Етапи лікування |
| 0 | Синдром «важких ніг», телеангіоектазії, ретикулярний варикоз | Раціональна організація режимів праці та відпочинку Регулярні курси флеботонічної терапії Профілактичний компресійний трикотаж Пункційна облітерація вен за косметичними показаннями |
| 1 | Минущий набряк, варикозна трансформація підшкірних вен | Медикаментозна терапія Лікувальний компресійний трикотаж 1-го класу Операція: флебектомія, мініфлебектомія, склерохірургія Короткострокова післяопераційна еластична компресія (протягом 1-2 міс) |
| 2 | Стійкий набряк, гіперпігментація, ліподерматосклероз, екзема | Медикаментозне лікування Лікувальний компресійний трикотаж 2-го класу Оперативне лікування Тривала післяопераційна реабілітація (консервативна терапія та лімфодренаж) |
| 3 | Індуративний целюліт, трофічні виразки, вторинний лімфатичний набряк | Лікувальний трикотаж 3-4-го класу Оперативне лікування Постійна компресійна терапія і лімфодренаж |
Препарати на основі екстракту насіння кінського каштана належать до групи капіляростабілізуючих засобів. Головний їх компонент есцин проявляє антиексудативну та венотонізуючу дію, що супроводжується зменшенням набряків. Існують дані, що екстракт насіння кінського каштана знижує концентрацію лізосомальних ензимів (еластази і гіалуронідази), тим самим перешкоджаючи розпаду мукополісахаридів у стінках капілярів. Завдяки зниженню проникності судин не відбувається фільтрація мікромолекулярних протеїнів, електролітів і води в інтерстицій.
У дослідженнях A. Suter, S. Bommer, J. Rechner (2006) продемонстровано ефективність препаратів на основі екстракту насіння кінського каштана щодо об'єктивного зменшення об'єму нижніх кінцівок внаслідок усунення набряку, а також суб'єктивного покращення самопочуття за рахунок нівелювання болю, відчуття важкості і свербіння у пацієнтів з ХВН і варикозним розширенням вен.
Згідно з результатами систематичного Кокранівського огляду (Pittler M.H., Ernst E., 2012), до якого увійшли 17 рандомізованих контрольованих досліджень, пероральний прийом препаратів на основі екстракту насіння кінського каштана протягом 2-16 тижнів є більш ефективним методом лікування ХВН порівняно з плацебо і традиційними лікарськими засобами.
Такий симптом, як біль у ногах, вивчали в семи плацебо-контрольованих дослідженнях. У шести з них (n = 543) повідомлялося про значне зменшення болю на фоні прийому препарату на основі екстракту насіння кінського каштана на відміну від групи плацебо, в іншому — про статистично значуще покращення стану порівняно з вихідним рівнем. В одному дослідженні середня різниця інтенсивності болю в ногах до і після лікування, визначена за допомогою 100-міліметрової візуальної аналогової шкали, становила 42,4 мм (95% довірчий інтервал [ДІ]: 34,9-49,9).
Зменшення вираженості набряків нижніх кінцівок оцінювали за показником об'єму – в семи плацебо-контрольованих дослідженнях. За результатами шести з них (п = 502) відмічено зниження цього показника в середньому на 32,1 мл (95% ДІ: 13,49-50,72) у групі прийому препарату на основі екстракту насіння кінського каштана в порівнянні з плацебо. В одному з досліджень доведено, що застосування вищевказаного лікарського засобу може бути настільки ж ефективним, як і носіння компресійних панчіх. Аналогічні результати були отримані щодо зменшення окружності гомілки і щиколотки та відчуття свербежу у пацієнтів з ХВН.
У ході фармакологічних досліджень препаратів на основі екстракту насіння кінського каштана у порівнянні з плацебо було встановлено значне зниження транскапілярної фільтрації, а в різних рандомізованих подвійних сліпих і перехресних дослідженнях — значне зменшення вираженості симптомів ХВН (відчуття втоми, напруження, болю та набряків нижніх кінцівок).
Побічні ефекти при прийомі препаратів на основі екстракту насіння кінського каштана виникали рідко і були незначними (14 досліджень). Автори огляду дійшли висновку, що з урахуванням співвідношення ризик/користь лікарські засоби цієї групи мають хороший профіль безпечності та переносимості в короткостроковій терапії ХВН, ефективно усуваючи симптоми захворювання.
Згідно з публікацією в журналі Норвезької медичної асоціації, дана група препаратів широко використовується для лікування пацієнтів з ХВН в усіх єв-ропейських країнах (Methlie C.B., Schjоtt J., 2009). За даними B. Ottillinger, K. Greeske (2001), засоби на основі екстракту насіння кінського каштана достовірно зменшують біль, набряклість і свербіж шкіри ніг за рахунок протизапальних, протинабрякових і венотонізуючих властивостей. Учені з Міланського університету довели, що пероральна медикаментозна терапія венотонічним засобом на основі екстракту насіння кінського каштана і компресійне лікування ХВН є однаково ефективними. Аналогічні результати отримали і E. Felixsson et al. (2010) у ході свого дослідження. Крім того було встановлено, що цей препарат має велике значення для терапії не лише ХВН, але й геморою і набряків, які є частими супутниками варикозної хвороби (Sirtori C.R., 2001).
Приймаючи до уваги результати численних міжнародних клінічних досліджень, в яких доведено високу ефективність і безпечність препаратів на основі екстракту насіння кінського каштана у хворих з ХВН, перед лікарем стоїть наступне завдання – вибір конкретного лікарського засобу з даною діючою речовиною. Серед препаратів на основі екстракту насіння кінського каштана особливої уваги заслуговує ЕСКУЗАН краплі виробництва компанії Еспарма ГмбХ. Цей широко відомий венотонік уже понад 30 років успішно застосовується при медикаментозній терапії ХВН. Маючи високий профіль ефективності й безпечності, ЕСКУЗАН краплі завоював довіру як у пацієнтів, так і в лікарів і стабільно перебуває на лідируючих позиціях серед лікарських засобів цієї фармакологічної групи. Слід звернути увагу на те, що ЕСКУЗАН краплі є єдиним в Україні венотонічним препаратом європейського виробництва у формі крапель. З цим пов’язана його перевага над препаратами в таблетованій формі й для місцевого застосування, які повинні подолати такі бар'єри, як шкіра і шлунково-кишковий тракт. Його всмоктування починається вже в ротовій порожнині, таким чином активна діюча речовина значно швидше потрапляє в кровоток і досягає терапевтичної мішені. Слід зазначити, що екстракт кінського каштана містить понад 20 активних компонентів у так званій галеновій формі (краплі). Завдяки цьому вони підсилюють ефект один одного, забезпечуючи більш потужну венотонізуючу дію ЕСКУЗАНУ краплі.
Показаннями до прийому препаратів на основі екстракту насіння кінського каштана (ЕСКУЗАН краплі) є ХВН варикозного та посттромботичного генезу або її ускладнення, а також захворювання, пов'язані з функціональними порушеннями кровопостачання, наприклад застійні стани, флебіти, варикозне розширення вен, набряки, гемороїдальні вузли. Спосіб застосування та дози: дорослим і дітям старше 12 років рекомендується приймати ЕСКУЗАН по 12-15 крапель 3 рази на добу перед їдою з невеликою кількістю рідини. Курс лікування становить від 2 тижнів до 2-3 міс.
Варто зазначити, що прийом венотонічних препаратів рекомендовано роз-починати на ранніх стадіях варикозу. Необхідно звернути увагу пацієнтки на необхідність регулярного і тривалого прийому препарату для досягнення суттєвого терапевтичного ефекту і призупинення прогресування варикозного ураження вен. Гарна переносимість препарату ЕСКУЗАН краплі та його висока ефективність дають можливість призначати його як у вигляді самостійного лікування, так і у складі комплексної терапії хворих з легкими та помірними формами ХВН нижніх кінцівок, а також для профілактики цього захворювання.
Німецька якість препарату та його доступна ціна, що особливо актуально за нинішньої складної економічної ситуації в нашій країні, є додатковими аргументами на користь вибору саме цього венотонічного засобу.
Таким чином, при веденні пацієнток з ХВН на фоні варикозної хвороби вен нижніх кінцівок лікар повинен індивідуально підходити до призначення лікування, яке повинно бути комплексним. При цьому важливу роль відіграє правильно підібрана консервативна терапія, основними цілями якої є усунення симптомів венозної недостатності, профілактика рецидивів варикозу, збереження працездатності, а також підвищення якості життя.
