Вміст анти-GAD антитіл у сироватці крові хворих на діабетичну нейропатію при лікуванні їх Еспа-ліпоном

 В.О.Малижев, Л.В.Анастасій, В.М.Скибун

Одним з тяжких ускладнень цукрового діабету (ЦД) є дистальна полінейропатія, що має прогресуючий характер розвитку, навіть при застосуванні широкого арсеналу терапевтичних засобів [6]. Дослідженнями останніх років встановлено, що в організмі хворого на інсулінзалежний цукровий діабет (ІЗЦД) утворюється певна кількість автоантитіл, які є свідками аутоімунної деструкції (3-клітин [1, 3]. Відзначено також, що ці ж антитіла вступають в реакцію і з відповідними антигенами нервових клітин. Виявлено корелятивний зв'язок між рівнем антиінсулінових антитіл, антитіл до декарбоксилази глутамінової кислоти (анти-GAD), антитіл до фосфоліпідів, гангліозидів і фактора росту нервів у сироватці крові та проявами діабетичної нейропатії [4].

Виходячи з цього, сформувалось припущення, що в генезі полінейропатії певне значення мають не тільки відомі механізми (накопичення у периферійних нервах сорбітолу та фруктози, що призводить до осмотичного набряку клітин; виснаження міоінозитолу, в разі чого порушуються біоенергетичні процеси в аксоні; неферментативне глікування тривало існуючих протеїнів; ушкодження інтраневральних судин), але й патологічні зміни в мієлізованих та немієлізованих аксонах нервів, що обумовлені автоімунними реакціями. Ця обставина диктує необхідність пошуку нових лікарських засобів, які б специфічно змінювали перебіг аутоімунних процесів.

Раніше нами було встановлено, що такий препарат α-ліпоєвої кислоти як еспа-ліпон у хворих на діабетичну стопу проявляв не тільки нейротропні, але й імунотропні властивості [2]. Зокрема, це маніфестувалося підвищенням загальної кількості Т-лімфоцитів, зниженням кількості природних кілерів та нормалізацією вмісту в сироватці крові прозапальних цитокінів.

Природно, що терапевтичний ефект препарату щодо нейропатії міг бути пов'язаний теоретично і з інгібіцією аутоімунних реакцій. Реальність цього припущення була метою даної роботи.

Матеріали та методи. Під наглядом перебувало 40 хворих на ЦД. У 36,3 % із них встановлено діагноз ІЗЦД, у 63,7 % - ІНЦД. Термін захворювання становив в середньому 12,7 років. У всіх хворих діагностувалась дистальна полінейропатія різного ступеня тяжкості.

Анти-GAD у сироватці крові виявляли за імуноферментним методом за допомогою діагностичного набору фірми Boehringer Mannhein за стандартною методикою.

Усі хворі в комплексному лікуванні одержували α-ліпоєву кислоту у вигляді препарату Еспа-ліпон (Еспарма, Магдебург, Німеччина). Еспа-ліпон вводили внутрішньовенне у дозі 600 мг в 200 мл 0,9 % ізотонічного розчину 1 раз на добу протягом 15 або 20 днів, залежно від тяжкості полінейропатії.

Клінічні та лабораторні дослідження проводили до та після курсу лікування Еспа-ліпоном за загальноприйнятими методиками.

Статистична обробка даних включала підрахунок середніх величин, дисперсійний та кластерний аналізи.

Результати та обговорення. Дослідження вмісту анти-GAD антитіл в сироватці крові хворих на ЦД показали, що цей вид аутоантитіл виявляється не у всіх хворих, і частота їх знаходження залежить від типу діабету. Як наведено в табл. 1, найчастіше дані антитіла зустрічаються у хворих на ІЗЦД (72,7 %). У пацієнтів з ІНЦД анти-GAD діагностуються лише у 3 осіб із 29. Такий розподіл анти-GAD позитивних пацієнтів повністю збігається з даними літератури [1]. Дисперсійний аналіз клінічних та лабораторних показників у обстежених хворих на ІЗЦД та ІНЦД за наявності (І група) та відсутності (II група) анти-GAD антитіл виявив достовірну різницю між показниками індексу маси тіла, глюкозурії та больової і тактильної чутливостей нижніх кінцівок з вірогідністю 95% (Р<0,05).

Як видно з табл. 2, у хворих з наявністю анти-GAD антитіл індекс маси тіла суттєво нижчий від такого показника у хворих, у яких не визначались аутоантитіла. Пояснюється це тим, що до І групи переважно входили хворі на ІЗЦД, а до II - хворі на ІНЦД, яким притаманне характерне ожиріння. Останнім притаманний і менший ступінь гіперглікемії, а отже, і глюкозурії. Інтерес становлять дані, що характеризують функцію периферійних нервів, яку оцінювали за больовою, тактильною та вібраційною чутливостями згідно з методиками, запропонованими Американською діабетичною Асоціацією. Виявлено, що у разі циркуляції в крові анти-GAD антитіл ці види чутливості, окрім вібраційної, значно менші від таких у хворих без антитіл. Це свідчить про більш тяжкий перебіг нейропатії у хворих, у яких відбувається синтез аутоантитіл до декарбоксилази глутамінової кислоти.

Таблиця 1. Наявність анти-GAD в сироватці крові хворих на ЦД (абсолютні та відносні показники) 

Внаслідок   проведення   кластерногоаналізу одержано додаткові дані. Виявилось, що група хворих, у яких не визначались анти-GAD антитіла, була однорідною за всіма 35 клінічними і лабораторними показниками, що аналізувалися. У той же час, пацієнти з наявністю аутоантитіл чітко розподілилися на 3 кластери, кожний з яких відповідно містив 18,18%; 63,64%; 18,18% хворих. Така ситуація може свідчити про існування різних форм однакової патології, що потребує в подальшому ретельніших досліджень.

Після проведеного лікування хворих Еспа-ліпоном насамперед підтвердилась його нейротропна активність, оскільки у них суттєво поліпшувався функціональний стан периферійних нервів. Про це свідчить підвищення рівнів вібраційної (загальної для обох стоп), тактильної та больової чутливостей (табл. 3). Паралельно спостерігалося і покращання самопочуття хворих: відмічались зниження парестезій, зменшення болю та слабкості в кінцівках. Отже препарат сприяв певному відновленню функції ушкоджених нервів у хворих як при ІЗЦД, так і ІНЦД. Хоча в останньому випадку не відмічалось суттєвого покращання больової чутливості. 

Таблиця 2. Показники, між якими існують вірогідні розрізнення (Р<0,05) у групі хворих з наявністю анти-GAD антитіл

Таблиця З. Зміни порогу чутливості у хворих на нейропатію при лікуванні Еспа-ліпоном

Примітка: * - Р<0,05

Таблиця 4. Вміст анти-GAD в сироватці крові хворих на ЦД з дистальною полінейропатією до та після курсу лікування еспа-ліпоном (нг/мл)  

Означена імунотропна дія Еспа-ліпону, проте, не була пов'язана зі змінами в аутоантитілогенезі. Як видно з табл. 4, в усіх хворих на ІЗЦД і ІНЦД Еспа-ліпон не спричинив суттєвого зниження кількості анти-GAD антитіл, хоча деякою мірою і є позитивна тенденція до падіння їх рівня у сироватці.

Одержані результати підтвердили, що анти-GAD антитіла найчастіше зустрічаються у хворих на ІЗЦД навіть у терміни, коли, апріорі, в організмі вже відсутні р-клітини підшлункової залози. На нашу думку, довготривала їх персистенція в циркуляції може бути пов'язана лише з постійною стимуляцією специфічних антигенреактивних клітин за рахунок антигенних детермінант GAD іншої локалізації, зокрема, нервових волокон. Цьому сприяє, певно, ушкодження нервових клітин, притаманне діабетичній нейропатії, що приводить до своєрідного оголення антигена на їх поверхні. Оскільки нейропатія реєструвалась нами і у хворих на ІНЦД без наявності анти-GAD антитіл, можна припустити, що останні не відіграють патологічної ролі при формуванні цього ускладнення діабету. У такому разі вони можуть розглядатися лише як свідки деструкції нервових клітин. Якщо це так, то визначена нами імунотропна дія Еспа-ліпону може опосередковано свідчити про здатність препарату посилювати процеси регенерації нервів. Про це свідчить виявлена нами тенденція до зниження кількості анти-GAD антитіл при одночасному відновленні функції периферійних нервів. Врешті-решт висновок з цього питання може бути зроблений при вимірюванні кількості антитіл у віддалені терміни після початку лікування Еспа-ліпоном. Це випливає з відомого факту про відносно тривалий термін життя імуноглобулінів, у тому числі і антитіл до ферменту, які вивчалися.

На особливу увагу заслуговують дані про реєстрацію анти-GAD антитіл у невеликого відсотка хворих на ІНЦД. При цьому привертає увагу вищий їх рівень у сироватці порівняно з хворими на ІЗЦД. Аналіз літератури у цьому плані [5] дозволяє стверджувати, що ці антитіла можуть бути причиною або наслідком руйнування β-клітин, тобто такі хворі мають, найвірогідніше, латентний аутоімунний ЦД. У разі підтвердження цього висновку, наявність анти-GAD антитіл у хворих на ІНЦД може слугувати діагностичним критерієм розвитку аутоімунного ураження інсулінсекретуючих елементів.

Висновки:

1. У хворих з діабетичною дистальною нейропатією у сироватці крові визначаються анти-GAD антитіла: при ІЗЦД у 72,7% випадків, при ІНЦД - у 10,3%.
2. За наявності у сироватці крові анти-GAD антитіл відзначаються виразніші ушкодження функціональної діяльності периферійних нервів. 
3. Лікувальний ефект Еспа-ліпону при діабетичній нейропатії супроводжується тенденцією до зниження вмісту анти-GAD антитіл у сироватці крові.
4. При ІЗЦД, на стадії повної відсутності (β-клітин,  визначення анти-GAD антитіл слід розглядати як показник структурно-функціонального ушкодження нервових клітин, тоді як їх на явність при ШЦД може бути ознакою аутоімунного руйнування β-клітин підшлункової залози.

Опубліковано в журналі «Ліки» №2'1999